| 發布日期： 2008-11-10 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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盼望已久的醫改方案（征求意見稿）終于在2008年10月14日亮相了，由國家發改委正式向社會公布，公開征求意見。然而收到的第一批建議居然不是針對醫改的，而是針對征求意見稿本身的。因為征求意見稿的文字有些“專、繞、澀、大、空”，正如中央電視臺著名主持人白巖松說“都是中國字，連在一起卻沒太讀懂”。
筆者看過整個方案后的感覺是，新方案“以高舉公益性大旗之名，搞回歸計劃體制、部門壟斷集權之實”，所謂的“四梁八柱”即四大體系與八項機制體制的改革，不是真改革，而是對現有醫藥衛生體制（包括存在的問題和弊端）全面加強加固的方案。
作為一個密切關注醫改的行業研究人員，試圖與大家一起來讀這個不太容易讀懂的方案。文章中普通黑色字體為方案原文，小四黑體加粗字是被解讀的原文關鍵內容，括號內的紅色字是對加粗黑體字或前面一段話的理解、疑問和批注。
關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)
按照黨的十七大精神，為建立中國特色的醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，現就深化醫藥衛生體制改革提出如下意見。
一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性
（本部分的套話就不討論了，用北京大學著名醫藥衛生經濟學專家劉國恩教授的話來評價“內容空洞、形同八股”，當然后邊很多內容均是如此。）
二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標
(一)指導思想。
深化醫藥衛生體制改革的指導思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，從我國國情出發，借鑒國際有益經驗，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。堅持公共醫療衛生的公益性質（解讀：此處公益性質的說法非常正確，但在后邊的內容中，似乎公益性被轉移了，把公益性的大帽子蓋在了很多地方，往后看吧），堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針（解讀：沒有必要把中醫提高到與西醫同樣的位置。改為“中西醫并用”更好。），實行政事分開、管辦分開（解讀：這兩個分開是改革的核心，政事分開就是要讓政府機構和事業單位分開，事業單位是服務提供機構，政府機構的只能是制訂政策和實施監管，行政管理關系獨立。管辦分開就是讓醫療服務機構和它上面的行政隸屬政府部門脫離行政隸屬關系，簡單說行政脫鉤，恢復公立醫院獨立法人地位。只有真正的分開了、脫鉤了，政府部門才可以實現真正的獨立監管，如果不分開，就仍然是“爸爸”監管“兒子”，很難實現獨立性。究竟是否要實現真正的分開呢？看看后面的具體內容中是否遵循了這個指導思想）、醫藥分開（解讀：醫藥分開本質上是一種市場分工，光靠行政手段，恐怕難以奏效。醫藥分開應該是真正切斷醫療機構、醫生與藥品銷售利益的關系，因為現在醫藥養醫、包括醫藥養醫生的現狀，導致醫療服務機構和同藥品、器械銷售形成利益關系鏈條，嚴重扭曲了整個健康產業鏈，扭曲了醫生的診療行為。究竟是否要實現真正的分開呢？看看后面的具體內容中是否遵循了這個指導思想）、營利性和非營利性分開（解讀：營利性和非營利性機構早就分類管理了，要做的是主要完善非營利性機構的管理。是否營利性應該是投資可否分紅，非營利性的是非分紅性，不能分紅但是你真的可以賺很多錢，但你賺了錢給這些股東們一分錢不能分，這些錢你還得接茬玩、繼續用于醫療機構的發展，這叫營利性與非營利性），強化政府責任和投入（解讀：這兒很正確，強化的是“政府責任和投入”，而不是“政府主導”，同時政府主導更不等于政府包辦，我們很多地方官員往往容易把政府主導理解成政府包辦，把政府投入理解成預算投入。應該是，醫療衛生事業的投入來源應該多樣化，有來自政府的，也有來自市場的，還有來自社會的。應該把財政預算投入和社會保險投入統合起來考察。增加政府的投入，必須兩手抓，一手加強財政預算直接投入的力度，另一手加強社會保險的籌資水平。這是全球的慣例。政府投入不等于排斥市場：政府投入的目的，其一是要彌補市場失靈和社會失靈（慈善失靈），也就是在市場和社會資金不愿意投入、而民眾又切實需要的地方加強投入；其二是要通過補貼或公共購買的方式引導市場和社會資金的流向，從而使醫療衛生事業的宏觀發展格局符合公眾利益。），完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理，創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。
(二)基本原則。
深化醫藥衛生體制改革應遵循以下基本原則：
堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位（解讀：這條原則太虛，似乎無法檢驗是否遵守了該原則，比如后邊講到基層醫療機構全部使用基本藥物的規定，似乎和這個原則就相悖。）。堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，（解讀：是否都要公益性？究竟什么應該公益性，是需要探討的，不過在這里已經把“公益性大旗”高高舉起了。）著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全體人民病有所醫。
堅持立足國情，建立中國特色的醫藥衛生體制（解讀：“立足國情”做任何事情都需要考慮的，沒有必要作為一條醫改原則提出來）。堅持從我國的基本國情出發，實事求是地總結醫藥衛生事業改革發展的實踐經驗，準確把握醫藥衛生發展規律和主要矛盾；堅持基本醫療衛生服務水平與國民經濟和社會發展相協調、與人民群眾的承受能力相適應；充分發揮中醫藥作用；堅持因地制宜、分類指導，發揮地方積極性，探索建立符合國情的基本醫療衛生制度。
堅持公平效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合（解讀：到底是政府為主還是市場機制為主？兩者如何結合？從表面上看，這樣思路的主張并沒有排斥市場機制，反而也強調政府主導與市場機制相結合。但實際上，在這種思路中，政府主導與市場機制并未、也不可能有機地結合起來，結果會是形成了一種板塊式的混合。在基本衛生保健的板塊，實行徹底的政府主導計劃體制，甚至“非基本”的板塊也很難留給市場機制。看看后面的具體內容就知道了。）。堅持政府主導（解讀：在有些不該政府主導的地方，如果堅持政府主導是危險的，如果被某些地方官員把行政監管混成了政府主導，這樣就可以賦予某些政府行政部門極大的權力，比如醫療機構合理支出的審定權、醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權，等等。如果這樣權力尋租將不可避免，以這樣為原則進行改革，很有可能毀掉一批好不容易培養出來的官員。不如改成“強化政府職能”，即政府應該做好本分工作，但不能去搶該由別人負責的事。），強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性（解讀：這種提法很正確，應該堅決支持。不過公共醫療衛生服務的公益性和醫療機構是否公益性，沒有必然聯系。），促進公平公正；同時，注重發揮市場機制作用，促進有序競爭機制的形成，提高醫療衛生運行效率和服務水平、質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。
堅持統籌兼顧，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。從全局出發，兼顧供給方和需求方等各方利益，注重預防、治療、康復三者的結合，正確處理政府、衛生機構、醫藥企業、醫務人員和人民群眾之間的關系。既著眼長遠，創新體制機制，又立足當前，著力解決醫藥衛生中存在的突出問題；既注重整體設計，明確總體改革方向目標和基本框架，又突出重點，分步實施，積極穩妥地推進改革。
(三)總體目標。
深化醫藥衛生體制改革的總體目標是:建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉（解讀：“安全、有效、方便”好理解，為什么還要“價廉”？我們需要的是一個“合理”的價格，即患者和醫務人員都滿意的價格，過高和過低的價格都不利于社會福利的增進）的醫療衛生服務。
到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局（解讀：“多元辦醫”的提法十幾年前就有了，不知道這次能不能落實。看看后面的具體措施。），人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高。
三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度
建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的基本醫療衛生制度，四大體系相輔相成，配套建設，協調發展。
(四)全面加強公共衛生服務體系建設。
（解讀：公共衛生體制改革不是這一輪醫改的重點，在這兒不做專門討論了。需要提示的一點是：公共衛生服務和基本醫療服務之間沒有明確的界限，例如預防接種、婦幼保健，甚至健康教育，既是公共衛生服務，又是基本醫療服務。）建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡，并完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系，提高公共衛生服務能力和突發公共衛生事件應急處置能力，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。
確定公共衛生服務范圍。明確國家公共衛生服務項目，逐步增加服務內容，細化服務和考核標準。鼓勵地方政府根據當地經濟水平和突出的公共衛生問題，在中央規定服務項目的基礎上增加公共衛生服務內容。
完善公共衛生服務體系。進一步明確公共衛生服務體系的職能、目標和任務，優化人員和設備配置，探索整合公共衛生服務資源的有效形式。完善重大疾病防控體系和突發公共衛生事件應急機制，加強對嚴重威脅人民健康的傳染病、地方病、職業病和慢性病等疾病的預防控制和監測。加強城鄉急救體系建設。
加強健康促進與教育。醫療衛生機構及機關、學校、社區、企業等要大力開展健康教育，倡導健康文明的生活方式，利用廣播、電視、網絡、報刊雜志等媒體，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，促進公眾合理營養，提高廣大人民群眾的健康意識和自我保健能力。
深入開展愛國衛生運動。將農村環境衛生與環境污染治理納入社會主義新農村建設規劃，推動衛生城市和文明村鎮建設，不斷改善城鄉居民的生活、工作等方面的衛生環境。
加強衛生監督服務。大力促進環境衛生、食品衛生、職業衛生、學校衛生和農民工衛生工作。
(五)進一步完善醫療服務體系。
堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則（解讀：按這種思路，公立醫療機構還是老大，絕對的老大，營利性醫療機構還是“后娘養的”，公平競爭無從談起，共同發展更是緣木求魚。公立醫療機構能不能成為主導，非營利性醫療機構能不能成為主體，不應是政府決定的，到底誰為主導誰為主體，這個應該是市場競爭的結果，而不是說您向讓它主導，就不用競爭了，和公立不公立沒關系，誰有競爭力、誰的服務好、老百姓對誰滿意度高，就應該誰是主導，應該由市場來選擇。十四大報告就已經明確提出“應該發揮市場機制在資源配置中的基礎性作用”，在這里怎么市場機制的作用就無法發揮了呢？看看本部分后邊的醫療衛生服務體系建設，就知道，在這樣思路下根本沒有社會資本進入醫療服務市場的空間），建設結構合理、分工明確、防治結合、技術適宜、運轉有序，包括覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網絡和各類醫院在內的醫療服務體系。
大力發展農村醫療衛生服務體系。加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。縣級醫院作為縣域內的醫療衛生中心，主要負責以住院為主的基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉村衛生機構的業務技術指導和鄉村衛生人員的進修培訓；鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。有條件的農村可以實行鄉村一體化管理。加快實施農村衛生服務體系建設與發展規劃，積極推進農村醫療衛生基礎設施和能力建設，政府重點辦好縣級醫院并在每個鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務質量。（本段解讀：不是是否要政府來辦好縣醫院和鄉鎮衛生院問題，應該通過公開競爭先市場后政府，政府放開社會資本的進入，社會資本愿意辦的地方讓社會資本辦，把政府的投入節省下來，政府作好監管者就可以了；在市場不足的地方政府把節省下來的錢拿去好好辦，應該把有限的資金投入到最該投入的地方去，而不是到處撒網。前面剛提出要遵循“政事分開、管辦分開”的指導思想，這兒又把醫療機構定了性質級別：“縣級”、“鄉鎮級”、“村級”，并且給各個級別的醫療機構分派了任務。到底管辦還分不分？）
完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。大力發展社區衛生服務，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡（解讀：“社區衛生服務中心”是什么？是不是縣醫院、中心衛生院就是社區衛生服務中心？還是再建一個叫做“社區衛生服務中心”的機構？），完善社區衛生服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務（解讀：“主動服務、上門服務”前面為什么要加“堅持”？我們需要的是在有效機制，特別是市場機制引導下的“自愿的”、“互利的”的服務，如果是行政化的“堅持”讓他去干，會不會出現上有政策、下有對策的現象呢？看看運行機制部分就可以知道了），逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。
健全各類醫院的功能和職責。優化醫院布局和結構，充分發揮城市醫院在急危重癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。有條件的大醫院按照區域衛生規劃要求（解讀：區域衛生規劃的要求到底是什么，往下看吧），可以通過托管、重組等方式促進醫療資源合理流動。
建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生健康持續發展（解讀：如果是獨立法人的醫院，他們憑什么幫助社區衛生機構？需要的應該是有效的激勵機制引導，而不是行政性規定，這里還是沒有提出有效的機制。）。同時，采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施（解讀：行政手段強制降低收費標準的后果是什么？打破基本的經濟運行規律，收入、成本費用不匹配，要么政府加大投入補貼，這樣會給某些部門帶來資金的劃撥、審批大權，權力尋租不可避免；若不投入，要么供應短缺，無法滿足需求，或長遠來看會再次提高價格，形成惡性循環。如果政府投入重點傾向于側重補需方，報銷比例提高到適當程度老百姓就不會感覺到看病貴了，那么是否降低收費標準就有付費方即保險機構來和醫療機構博弈，讓醫療服務方自由競爭，既符合經濟規律，又不需要政府來強制性降低其收費標準，更也不需要政府再給供方大量補助投入。當然，相關部門沒有了資金的劃撥、審批大權，無法權力尋租。），引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。整合城市衛生資源，充分利用城市現有一、二級醫院及國有企事業所屬醫療機構等基層醫療資源，發展和完善社區衛生服務網絡。
充分發揮包括民族醫藥在內的中醫藥在疾病預防控制、應對突發公共衛生事件、醫療服務中的作用。加強中醫臨床研究基地和中醫院建設，組織開展中醫藥防治疑難疾病的聯合攻關，在醫療衛生機構中大力推廣中醫藥適宜技術。創造良好的政策環境，扶持中醫藥發展，促進中醫藥繼承和創新。（解讀：不明白為什么一定要推中醫，如果這個“國寶”確實有用，那么老百姓自然會用它；否則大力“推廣”就有大力“推銷”的嫌疑。）
建立城市醫院對口支援農村醫療衛生工作的制度（解讀：建國以來，醫療對口支持從來沒有間斷過！效果究竟如何呢？因為一直采取的是行政化干預措施，導致大多只是流于形式，如果改革仍然缺乏有效的機制來引導，而仍靠行政化干預，未來是否就可以保證不再流于形式呢？）。發達地區要加強對口支援貧困地區和少數民族地區發展醫療衛生事業。城市大醫院要與貧困地區和少數民族地區的縣級醫院建立長期穩定的對口支援和合作制度，采取臨床服務、人員培訓、技術指導、設備支援等方式，幫助其提高醫療水平和服務能力。（解讀：仍然只是提出口號，沒有提出機制）
(六)加快建設醫療保障體系。
（解讀：“全民醫保”已經成為共識，可以算本方案的一大亮點，雖然在這個方案中沒有新的改革舉措。對于大家最關心的保險異地轉移的問題，在方案中也只是點到為止。）
加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。
建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加快覆蓋就業人口，重點解決國有關閉破產企業、困難企業等職工和退休人員以及混合所有制、非公有制經濟組織從業人員和靈活就業人員的醫療保險問題；加快推進城鎮居民基本醫療保險試點，到2009年全面推開，重視解決老人和兒童的基本醫療保險問題；全面實施新型農村合作醫療制度，逐步提高政府補助水平，適當增加農民繳費，提高保障能力。完善城鄉醫療救助制度。對困難人群參保及其難以負擔的醫療費用提供補助，筑牢醫療保障底線。有條件的地區要采取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。
鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。鼓勵和引導各類公益性組織發展社會慈善醫療救助。
做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，妥善解決農民工基本醫療保險問題。簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度；其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。積極做好農民工醫保關系接續、異地就醫和費用結算服務等政策銜接。
積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式。
(七)建立健全藥品供應保障體系。
以建立國家基本藥物制度為基礎，以培育具有國際競爭力的醫藥產業、提高藥品生產流通企業集中度（解讀：“具有國際競爭力的產業”和“提高企業集中度”都應該通過市場競爭來完成，靠政府行政化的手段不可能培育出一流的產業，但可以形成一批行政壟斷性的大企業，但不一定有國際競爭力。）、規范藥品生產流通秩序、完善藥品價格形成機制（解讀：價格形成機制到底是市場議價還是政府定價？往下看吧。）、加強政府監管為主要內容，建設規范化、集約化的藥品供應保障體系，不斷完善執業藥師制度，保障人民群眾安全用藥。
建立國家基本藥物制度（解讀：基本藥物可以理解成常用的廉價藥物，世界衛生組織推薦的基本藥物由500多種，目前我國的基本藥物目錄有西藥600多種，中藥1千3百多種，共2千余種）。中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄，按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結合我國用藥特點，參照國際經驗，合理確定我國基本藥物品種和數量（解讀：我國的國家基本藥物目錄十幾年前就有了，只是放在柜子里沒有發揮作用而已，不是缺少基本藥物目錄、品種，而是缺乏使用廉價藥品的制度安排。）。建立基本藥物的生產供應體系，在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用，基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節（解讀：這幾句話很重要，“招標”或“采購”的主體是誰？這里寫的是“國家”，大概就是政府某個部門，也就是由說政府某個部門決定哪個廠家可以生產基本藥物，或者指定使用哪個廠家生產的藥物。這種做法太危險了！藥品生產流通行業因此將走向行政壟斷，這將意味著藥品生產流通行業將會退回到計劃經濟時期的統購統銷模式。“統購統銷”的做法會導致基本藥品生產和配送的行政壟斷局面，這將嚴重損害藥品生產和流通領域的競爭秩序。沒有競爭約束的行政壟斷所必然產生的低效率和腐敗，最終只會導致藥價的進一步抬高和基本藥物的進一步短缺。生產、配送都由政府壟斷，要回到“統銷統購”的時代。負責招標、采購、配送的部門可要“肥”了！），在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價（解讀：還是堅持政府定價，不是市場競爭來定價，不知道政府有沒有什么辦法來核定成本和“合理的利潤”。不過定價部門確實能獲得很大的權力。），確保基本藥物的生產供應，保障群眾基本用藥。規范基本藥物使用，制訂基本藥物使用規范和臨床應用指南。城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物（解讀：居然要求基層醫療機構要100%使用“基本藥物”這太荒唐了，我想醫生和病人都不會答應。我們希望“對癥下藥”，而不是全用便宜藥！如果某個病人希望用“好一點”的藥品，即使自己全額付錢也愿意，怎么辦？完全壟斷了醫生、病人對因病對癥對藥品的自由選擇權。前邊不是講要“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位”，這樣基層醫療機構可能就無法對癥下藥，病人可能也無法自由選擇藥品了。）
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