| 發(fā)布日期： 2011-11-21 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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3年新醫(yī)改已近尾聲,“全民醫(yī)保”恐怕要算最突出的成就,作為2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的目標(biāo)之一,以目前95%的全國覆蓋率獲得了基本實現(xiàn)。然而,籌錢容易花錢難—醫(yī)保資源該如何分配才能真正產(chǎn)生效力?事實上,杯水車薪是人們對醫(yī)保的普遍感受,即使國家的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,但在昂貴的醫(yī)療費用面前,個人的負(fù)擔(dān)仍然不算小。 倘若醫(yī)療成本不斷攀升,醫(yī)保所帶來的福利無疑將會隨之而消解。北京市近期的醫(yī)保支付制度改革即是針對此而進(jìn)行,將原來的按項目付費,改為定額付費。也就是說,多開藥、多檢查的治療方式將得到限制,醫(yī)保機(jī)構(gòu)按不同的病種分組設(shè)置定額封頂線,醫(yī)療行為會被約束在線內(nèi)。 而其更為重要的意義在于,在醫(yī)改逐漸進(jìn)入深水區(qū)之際,能夠開辟出一條利益沖突最小的路徑,以促使改革的持續(xù)和深入。 項目付費導(dǎo)致過度醫(yī)療 10月初,北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)正式按照病種分組付費方式對北醫(yī)三院進(jìn)行醫(yī)保支付。病種分組即DRGs,全稱為DiagnosisRelatedGroups,根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素把病人分入數(shù)百個診斷相關(guān)組。各病種分組的醫(yī)療費用實行定額管理,即參保者住院之后,會被歸入相應(yīng)的病組,醫(yī)生將按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的額度對其進(jìn)行治療,超出定額的部分由醫(yī)院補(bǔ)齊,如有結(jié)余將成為醫(yī)院的收入。 這項措施旨在控制不合理的醫(yī)療費用,激勵醫(yī)院主動降低成本,追求治療的“性價比”。而按項目付費的方式,醫(yī)院讓病人花多少錢,醫(yī)保機(jī)構(gòu)就得根據(jù)報銷程度付給醫(yī)院相應(yīng)的金額,在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無法撼動的情況下,醫(yī)療費用只能是節(jié)節(jié)上漲。 “按項目付費就意味著消費,原先只要藥企給錢,醫(yī)院就用它的藥,而定額之后就可以控制藥物濫用的情況。”北京DRGs項目技術(shù)組總負(fù)責(zé)人、北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧說。從醫(yī)多年,胡牧對于過度醫(yī)療深有感觸:“有些病人其實就是灌藥致死的,但是家屬并不知情,我覺得特別可悲。以前,我當(dāng)住院大夫的時候,有病人要求用點好藥的時候,我們就會說,行!打點滴。用這個來嚇唬病人。而現(xiàn)在,普遍認(rèn)為打點滴就是治療。” 今年8月初,北京市啟動DRGs試點。北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等6家醫(yī)院成為首批試點,北醫(yī)三院是第一家正式執(zhí)行者。在此之前,北京市對按病種分組付費的研究和對各醫(yī)院的評估已經(jīng)進(jìn)行了8年。“定額不是最好的付費方式,但肯定是性價比最高的,既能保證老百姓看得起病,也能保證醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,既不絕對控制成本,也不會讓醫(yī)療費用毫無節(jié)制,是一種折中的方式。”胡牧說。 按病種分組支付的實質(zhì)是將復(fù)雜的看病過程用定額的方式標(biāo)準(zhǔn)化,使醫(yī)生的隨意性和自主性行為降至最低。而標(biāo)準(zhǔn)如何確立,則顯得尤為重要。一方面是固定的部分,即取往年各家醫(yī)院同一病種分組相關(guān)費用的平均值,另一方面是較為靈活的部分,由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判來完成。 “定額付費其實就是增加看病費用的可監(jiān)控性和可預(yù)測性,哪家醫(yī)院控制成本較好,得到的好處自然就多。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。舉例來說,如果北京市治療闌尾炎的平均費用是4000元,醫(yī)保機(jī)構(gòu)據(jù)此定額,超出4000元的部分,醫(yī)院只能自行為患者埋單。這對看病費用高昂的醫(yī)院來說,是個不小的壓力。 讓公立醫(yī)院動起來 支付方式的改革確立了新的激勵機(jī)制,無論對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員還是相關(guān)企業(yè)來說,都意味著掙錢方式的改變,適應(yīng)過程無疑將是痛苦的。2003年從澳大利亞學(xué)習(xí)衛(wèi)生事業(yè)管理歸國之后,胡牧就一直面臨同事和同行的抱怨,覺得他胳膊肘往外拐,幫著政府治醫(yī)院。利益將因此而受損的企業(yè),也不甘財路被斷。“我們在研究DRGs的同時,企業(yè)也在研究,他們常常會把醫(yī)院的院長拉到國外去培訓(xùn),哪兒說DRGs不好,就拉到哪兒,讓醫(yī)院的院長們覺得用DRGs風(fēng)險很大,醫(yī)療質(zhì)量肯定會下降。”胡牧說,定額付費之后,企業(yè)生產(chǎn)的藥品和材料就用不了那么多了,博弈的過程在所難免。 而起初,他完全沒有料想到推翻既有的支付方式會牽一發(fā)而動全身。2003年開始研究的時候,他覺得要在國內(nèi)推廣非常容易,無非是把美國、澳大利亞、德國等國家的支付管理方式照搬過來。但實際操作起來,才發(fā)現(xiàn)并沒有那么容易,細(xì)節(jié)往往決定了成敗。 “光是一個簽名的問題,就折射出從上到下的官本位。一份病歷科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師都在上面簽名,但是到底誰為這份病歷負(fù)責(zé)卻并不明確。手術(shù)可能還好一點,有術(shù)者,但是以我們的經(jīng)驗來講,術(shù)者不重要,誰對這個病負(fù)責(zé)才重要。過去,主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生三級簽名,主治醫(yī)師就是負(fù)責(zé)者,但現(xiàn)在主治醫(yī)師變成了一個職稱。所有的簽字都是跟職務(wù)掛鉤而不是跟功能掛鉤。”胡牧說,這是在國內(nèi)推廣按病種分組付費的體制性癥結(jié)。支付方式的變更即管理模式的改革,數(shù)目字管理需要水平化的組織模式,而非垂直化的結(jié)構(gòu)。在中國的醫(yī)院,職稱和職務(wù)劃分出的等級卻造成了僵化和權(quán)責(zé)不分,醫(yī)生的主動性便很難得到發(fā)揮。 胡牧本人即是這種組織模式的“犧牲品”。1994年,他從北醫(yī)三院的一名大夫變成了當(dāng)時還叫做公費醫(yī)療辦公室的行政人員。此前,他已經(jīng)在耳鼻喉科干了16年。他的老師很不理解,40歲不到,正是向上攀升的黃金時段。“那時候,我干任何事情總是有自己的想法,但常常被壓制,當(dāng)時并不清楚是什么原因,現(xiàn)在看來,就是這種組織模式造成的。”胡牧說,如果垂直化的管理不能得到改變,很難培養(yǎng)出好醫(yī)生。 “我們用了5年的時間解決評價的問題,從2008年開始,北京的所有醫(yī)院都能夠參照數(shù)據(jù)進(jìn)行評價,又用了3年時間建立按病種分組付費的激勵機(jī)制,接下來就是組織模式,這個是最難的。”胡牧說。 在他看來,支付制度是公立醫(yī)院改革的引擎,組織模式會隨之而改變。醫(yī)院科室的劃分越來越細(xì),可以說與按項目付費的方式不無關(guān)系。“能賺錢的都要求獨立出來,別人都得靠他們吃飯,CT、核磁、放射、B超不斷細(xì)分出來,實際上都是影像學(xué)的東西,在國外都是不分的。而我們的醫(yī)院誰能賺錢就獨立出來,都是由資本所引導(dǎo)。”胡牧說,組織模式也是因為支付方式而形成。在實行定額之后,應(yīng)該是一點一點合并、消減的過程,一切都會動起來。 承認(rèn)現(xiàn)存利益格局 今年4月8日,發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》,啟動了全國范圍的按病種收費方式改革;5月31日,人社部在此基礎(chǔ)上提出《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》。10月31日,人保部又宣布,包括北京在內(nèi)的40個城市被列入首批醫(yī)保付費方式改革的試點地區(qū)。支付制度必定會成為“十二五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容。在社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來,這是其他方面的改革難以推進(jìn)情況下的路徑選擇,頗有“曲線救國”的意味。 2009年新醫(yī)改伊始,設(shè)定了3年路線圖:實現(xiàn)全民醫(yī)保、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。在新醫(yī)改即將收官之際,反觀其進(jìn)行的力度,硬件和外圍都已基本建立,這向來是最容易實現(xiàn)的部分。而當(dāng)改革開始涉及人事、政事,則勢必面臨盤根錯節(jié)的權(quán)、利之爭。公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的重頭戲,自2010年2月啟動試點后,便是在這種復(fù)雜的局面中徘徊。 “新醫(yī)改3年,只是讓大家知道哪條路走不通,公立醫(yī)院和縣級醫(yī)院改革基本上沒有動。”朱恒鵬說。目前正在著手試點的公立醫(yī)院改革也阻力重重,改革前景存在很大的不確定性;直接推行“醫(yī)藥分開”阻力很大,新醫(yī)改方案事實上擱置了“醫(yī)藥分開”改革。“醫(yī)藥分開”的前提是消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度,替代性的辦法只能是兩種:一種是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”,然而提高醫(yī)療服務(wù)的價格,無論政府、部分學(xué)者還是老百姓都不支持,擔(dān)心藥品價格沒有降下來,而醫(yī)療服務(wù)價格又漲上去,造成更重的負(fù)擔(dān);另一種是“財政養(yǎng)醫(yī)”,但是各級政府付不起,也會產(chǎn)生回到“大鍋飯”的風(fēng)險。 “醫(yī)療服務(wù)價格不敢漲,‘財政養(yǎng)醫(yī)’行不通,‘醫(yī)藥分開’就很難做到。這么糾纏下去就沒法走了,醫(yī)保付費機(jī)制就可以避開這個矛盾,不再糾纏于醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)不應(yīng)該漲、藥價能不能降。”朱恒鵬說,在只能承認(rèn)現(xiàn)存利益格局的條件下,醫(yī)保支付方式會產(chǎn)生較小的利益調(diào)整和沖突,使得符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時也最大化地實現(xiàn)了患者利益,從而帶動其他方面的改革、盤活全局。從這個意義上來說,重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵機(jī)制是新醫(yī)改成功的關(guān)鍵。( | ||
