| 發布日期： 2008-11-07 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）出臺后，各方議論紛紜。秦脈醫藥網獨家刊發中國經濟體制改革研究會新醫改研究課題組<關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）的參考建議>。本文為系列之二 ： 《對新醫改藥品供應體系改革的建議》（節選）說明:討論中，未定稿.
新一輪醫療衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）的戰略目標是建立“基本醫療衛生制度”。按照新醫改征求意見稿的提法，基本藥物供給保障體系將是基本醫療衛生制度的四大支柱之一。但是究竟如何保障基本藥物的有效供給和合理使用，有關各方卻沒有取得共識。目前的思路是建立基本藥物的統購統銷體系或計劃購銷體系，即“定點生產、統一采購、集中配送、強制使用”或者說“集中采購、統一定價、統一配送，強制使用” 體制。問題是統購統銷是一種有效的制度安排呢？是否還存在更好的政策選擇？本建議試圖全面回答這一問題，并提出相應的改革建議。 一、“基本藥物的可獲得性較低”是偽命題 利用衛生部門提供的調研資料，我們發現上述說法缺乏事實依據。之所以得出這樣的判斷，證據如下： 1. 由國家藥監局、衛生部和世界衛生組織駐華代表處三方于2007年7月共同完成的調研報告《中國基本藥物的可獲得性及其使用的調查研究》提供了這樣一組數據：在山東和甘肅兩省調研的63家各級醫院中 ，基本藥物品種數在醫院西藥中的比例均較高。兩省不同等級醫院2006年度購入的西藥品種中基本藥物的平均比例均高于三分之二，在山東省三級、二級、一級醫院的這一比例分別為80%、72%和67%，而甘肅省三級、二級、一級醫院的這一比例分別為74%、80%和93%。處方抽樣調查顯示，基本藥物占所有藥品品種的平均比例在山東省和甘肅省分別為70%和78%。醫療機構反映的基本藥物供給短缺只發生在小部分品種上。 2.上述調研報告還給出了另外一組調研數據：2001年國家藥監局藥品評價中心采用世界衛生組織/國際合理用藥網絡（WHO/INRUD）部分調研指標，對北京、武漢、重慶、廣州四個城市的藥品狀況進行調研，發現26家醫院平均每張處方藥品數為2.74，基本藥物的使用比例為82.83%。 3.由復旦大學公共衛生學院胡善聯、張崖冰和葉露完成的《國家基本藥物制度研究》課題 總報告給出了這樣一組數據：2005年全國藥品費用為4142億元，占衛生總費用的44.19%。年人均藥費316.78元。其中原國家基本藥物目錄中的藥品費用約占總藥品費用的84.4%。 以上由衛生部或者國家藥監局進行或者資助的研究課題提供的三組數據表明，不管是按照品種數量計算還是按照藥品費用計算，各級醫療機構70—80%的用藥選擇了基本藥物。如此高的使用比例，顯然不能得出“基本藥物的可獲得性較低”或者說基本藥物受到冷落的結論。至少從總體上講，入選國家基本藥物目錄的藥品是國內醫療機構及患者的主要用藥選擇。正是因為這個原因，我們說所謂的“基本藥物可獲得性較低”的結論并不成立。 那么有關國內藥品可獲得性的“真問題”是什么呢？我們認為，正確的問題陳述應該是：廉價藥物可獲得性較低。我們同樣利用上述幾個研究報告說明這一點： 1.在由國家藥監局、衛生部和WHO駐華代表處三方共同完成的那篇調研報告中，引用了這樣一份調研資料：北京市藥監局2003年的調查發現，被調查的1500多種基本藥物中，近500種在北京市場無從尋覓。而這500余種基本藥物中，近三分之一在全國已沒有任何企業愿意生產。對于這一調研結果，上述報告給出的解釋是：“由于國家基本藥物目錄收錄的絕大多數是普通藥、常用藥，由政府進行定價，并在近年來不斷降價，因而其利潤空間相對較小，生產企業和藥店對這類藥物的生產和銷售積極性不高，有的企業雖然獲得生產許可，但只是少量生產或根本不生產；其結果是市場上一些基本藥物嚴重短缺。” 在所有被引用的新聞報道中除了龔翔（2004）專門談基本藥物問題外，其他文章提到的短缺藥品都是廉價藥品，至于這些廉價藥品是否納入了基本藥物目錄，這些文章并未提及，事實上這些報道的核心主題就是廉價藥物短缺，根本就沒有涉及到“基本藥物”這個概念。 上述調研報告或者研究報告提供的資料表明，核心問題不是基本藥物而是藥品價格：一個藥品是否短缺關鍵不在于它是否是“基本藥物”，而在于它是否因價格太低而受到冷落。事實上，許多納入基本藥物目錄的藥品改頭換面重新獲得“新藥”批號從而價格大漲以后，完全能夠獲得醫療機構及醫生的青睞從而市場需求大增。當然，注冊為“新藥”后，它們依然是基本藥物，因為它們的主要成分沒有改變，化學名（通用名）沒有改變。 因此，關于基本藥物，正確的描述應該是：基本藥物目錄中的藥物呈現兩種趨勢：第一個趨勢是一些“基本藥物”被改變劑型或再“包裝”然后被重新注冊為“新藥”后，變得相當昂貴使得部分患者特別是那些沒有任何醫療保險的患者難以承受，從而喪失了“價格是個人和社會能夠承受得起”的特征；第二個趨勢是部分廉價品種因為價格太低受到醫療機構冷落沒有市場需求，從而被企業拒絕生產，導致供給不足甚至沒有供給。 因此，真正的問題是“廉價藥的可獲得性較低”而不是“基本藥物的可獲得性較低”，把前者說成是后者，即使不能說是錯誤，也至少是轉移了問題的重心，模糊了問題的實質。實質問題是什么？是藥價問題，而不是品種問題。 二、 廉價藥品受冷落究竟是什么原因？ 關于國內藥品市場上廉價藥品短缺的原因，相關部門采取了各打三十大板的做法，把責任平攤到藥品生產企業、經銷企業和醫療機構身上。典型的說法就是：由于藥廠不愿意生產基本藥物、經銷商不愿意經銷基本藥物、醫院和醫生不愿意使用基本藥物，最終使得基本藥物的可獲得性存在很大問題（葉露等，2008；李玲，2008）。這樣的說法貌似公允，然而卻并不符合事實。由于公立醫療機構主導了國內藥品市場，因此國內的藥品需求幾乎完全由醫療機構及醫生的處方行為決定，醫藥工商企業的藥品生產和經銷品種選擇也基本上由醫療機構及醫生的處方行為決定。因此造成國內藥品市場上廉價藥品短缺的根本原因是醫療機構及醫生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因為沒有市場需求，藥品生產企業自然不愿意生產、經銷企業也自然就不愿意經銷。事實上，一個競爭性的藥品生產和供應體系已經在國內形成，這兩個行業之所以沒有通過市場競爭實現優勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫療機構缺乏“汰劣擇優”的激勵。問題完全出在醫療體制上，藥品生產和供應體系沒有責任。 1.公立醫療機構主導了國內藥品市場、決定了藥品需求的品種與數量 2. 醫藥工商企業以市場需求為生產經營導向是規范的企業行為 什么決定藥品的市場需求？由于大多數基本藥物是處方藥，因此決定國內藥品市場基本藥物需求的是醫療機構和醫生 ，如果基本藥物目錄的確覆蓋了治療絕大多數疾病的藥品，并且目錄中的基本藥物真的符合“臨床必需、安全有效、價格合理 、使用方便”的原則 ，而醫生及醫療機構卻較少選用基本藥物，那么存在問題的是醫療機構和醫生的處方行為了，從根本上說，是引導醫療機構及醫生的處方行為的激勵機制存在問題。而這正是國內廉價藥物受到冷落的根本原因。 三、 醫療機構冷落廉價藥的深層原因分析 在中國，醫院的經費來源即所謂的補償機制主要有三種：政府財政撥款、醫療服務收入和藥品收入。改革開放以來，國家財政投入占醫院總收入的比重逐年減少，一些大醫院只占到幾十分之一甚至百分之一，目前這個比例全國平均不足10%（陳文玲，2005，朱曉法，2005）。由于醫療服務定價普遍明顯偏低，醫生技術勞務價值沒有得到應有體現，使得醫院僅靠醫療服務收費根本不能彌補經營成本。因此政策上允許醫院以15％的藥品進銷差價來彌補虧空，這就是通常所講的“以藥補醫”的補償機制。 “以藥補醫”機制使得醫院獲得了通過出售藥品獲得盈利的合法權力。使得藥品銷售與醫療機構、醫務人員的經濟利益直接相關。此口一開，醫院自然會充分利用這一政策謀取收入。在這樣情況下，我國的公立醫院雖名為非營利性醫院，但幾乎所有醫院都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構。近幾年在醫院的總收入中，藥費收入占60%左右，少數中小醫院高達70％至80％（朱曉法，2005），藥品銷售成為醫院收入的主要來源。在藥品的使用上，基本上是哪種藥品給醫院帶來的凈收入多，醫院購進和銷售這種藥品的積極性也就越大。尤為惡劣的是，為增加售藥收入，醫院、醫生誘導患者過度使用藥物，即所謂的開“大處方”，造成藥物濫用。比如，抗生素在醫院環節的差價率大都高于30%，近幾年醫院藥費收入排在前五位的都是抗生素，抗生素銷售收入占醫院藥費總收入的30%以上，抗生素濫用現象十分嚴重。據調查，我國每年有8萬人死于抗生素濫用（陳文玲，2005）。 可能是擔心醫院利用壟斷地位哄抬藥價，因此政策明文規定醫院的購銷差價率不能超過15%。然而，這一本意是控制藥品零售價格的管制措施，實際的實施效果是扭曲了醫院的藥品購銷行為，使得醫療機構嚴重偏好購銷高價藥品 ，排斥廉價藥物，最終顯著抬高了零售藥品的價格。 藥品購銷加價率管制之所以導致醫院傾向于購銷高價藥品，原因并不難以理解：（1）由于藥品加價率存在上限約束，因此批發價越高的藥品醫院的批零加價收益越大：批發價格10元的藥品，醫院的加價收益最多只有1.5元，而批發價格100元的藥品，醫藥的加價收益可以達到15元 。（2）為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫療機構利用其在藥品零售環節的買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發價，這樣一方面醫療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫療機構可以通過藥廠返利也就是折扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規定，同時表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制。由此可見，正是加價率管制政策導致了醫療行業藥品折扣行為的產生和泛濫。 由此我們不難理解為什么中國的藥品市場特別是由醫院控制的這部分市場，存在“藥品價格越高、醫院的藥品購銷量越大”這樣一種表面看來相當反常的現象。正是因為這一原因，導致目前施行的醫院用藥集中招標采購制度事與愿違。在目前的招標制度下，規定同一品種藥物存在三個中標廠家，因此臨床用藥的選擇性很大，替代品很多。醫院普遍采取在中標的同類藥品中優先選購價格高或折扣（回扣）大的藥品的作法，而低價中標藥品由于價格低、回扣少或沒有回扣，醫院拒絕進貨。這一現象在業內稱之為“死標”。這使得一些在降價后成本與零售價格接近的廉價藥品，如青霉素，基本上從醫生的處方中消失了。由于醫院控制了藥品零售的80%以上，從而主導了藥品市場，而且由于患者缺乏必要的醫藥專業知識，無法自主選擇藥品，只能在醫生的指導下用藥。因此醫生對藥品的需求便替代了患者對藥品的需求。因此，只要某種藥品不在醫生處方中出現或出現的機會過小，這種藥逐漸“退出”醫院市場也就在所難免了。因此，醫院的內部處方量決定著一個品種甚至一個廠家的生死,“死標”現象使得一些療效可靠的常用藥品因價低利薄被人為地逐出市場，不但醫院不愿意進貨，而且藥店也不愿銷售，往往使得廠家不得不停產這種藥品。 醫院的上述藥品購銷行為誘使制藥企業抬高藥品批發價格，一方面滿足醫療機構購買高價藥品的偏好，另一方面留出更大的利潤空間用于以高額回扣、折扣的方式向醫院返還收益。 實際上，上述對醫院藥品進銷差價率的管制方式是現行藥品定價方法即所謂的順加作價法的一部分，這種“高進高出、低進低出”的定價政策，刺激了醫院和各個流通環節銷售高價藥的熱情，由于控制藥品銷售終端的醫療機構傾向于購銷高價藥，這使得由順加作價法帶來的各流通環節購銷高價藥品的激勵有了實現的可能，因此，國內藥品流通領域的一個相當普遍的現象是一些療效穩定、安全性高的低價藥品沒有人愿意銷售，從而迫使藥企停止生產這些藥品。 此外，國內公費醫療和城鎮職工醫保存在的機制缺陷也加劇了醫療機構的上述行為。醫療保險機構本應該作為醫療服務及藥品的團購方，利用自己擁有的市場力量和專業技能實現對醫療機構的有效制約和規范，推動醫院合理服務和合理定價。但目前我國醫保機構顯然沒有做到這一點，不適當的醫療費用保險支付方式（主要采用按服務量付費的方式）不僅沒有起到控制醫療費用的作用，反而進一步強化了醫療機構及醫生過度服務、過度用藥且偏好銷售高價藥品的行為。并且客觀上推動了“醫患合謀”：使得醫�；颊咴敢饴爮尼t生的建議，接受過度的醫療服務和消費高價藥品、排斥廉價藥品。由此使得廉價藥進一步失去了市場。 上述原因正是廉價藥品在國內市場上倍受冷落的根本原因。由此，我們也說明了國內藥品市場上廉價藥品短缺根源于國內醫療體制存在的制度弊端以及醫療保險體制的制度弊端，而不應該歸咎于醫藥生產和批發行業的不規范行為，和廉價藥品倍受冷落一樣，醫藥工商企業的這些不規范行為恰恰是醫療體制弊端和醫保體制弊端的結果，而不是廉價藥品退出市場的原因。 四、醫藥企業轉產高價藥的深層原因 作為以追求利潤為目標的營利性企業選擇利潤最大的合法產品進行生產，本身就是市場經濟的應有之義，也是作為營利性機構的企業組織的合情、合理、合法選擇！藥企的這一做法沒有什么可指責之處。問題的關鍵是在政府的直接價格控制下，特別是在政府連續二十余次的藥品降價行動中，“前赴后繼”的高價藥是從哪里來的。 新藥 審批加單獨定價政策孕育了一批又一批高價藥品 此外，中國的新藥審批缺乏有效的外界監督。沒有一個機構能對審核新藥的藥監局和專家組進行監督。這使得新藥審批環節中存在著各種各樣的尋租現象，其中的官員腐敗問題觸目驚心（章劍峰，2006；陳小瑩、沈瑋，2007）。 而單獨定價政策也存在先天缺陷，質量與療效的優劣界線模糊，賦予了相關審批人員很大的自由裁量權，審批過程也不公開、不透明，缺乏監督。相關報道透露，一家企業欲申報新藥并最終獲得單獨定價，往往要耗資數百萬元甚至近千萬公關費用（張映光、戴維，2005；章劍峰，2006）。 需要指出的是，上述問題的實質是政府不當的藥價管制（包括所謂的單獨定價政策）引致的藥企行為扭曲，寬松的新藥審批政策只是藥企這一行為得以實現的輔助條件罷了。 五、新醫改藥品供應體系（基本藥物）采取“統購統銷”制度決不可行 國內醫療機構尤其是大型公立醫院嚴重偏好購銷高價藥品、排斥廉價藥物根源于國內醫療醫藥體制存在的一系列制度性弊端。關于這一點，我們上面已有分析，在此我們再次簡單概括如下：政府人為壓低醫療服務價格迫使醫療機構通過賣藥盈利來維持運轉，形成“以藥補醫”機制，這一機制賦予了醫療機構抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權力，而公立醫療機構在藥品零售環節上的雙向行政壟斷地位使其具有足夠的能力高價賣藥以獲得高額賣藥收益。進銷加價率管制則進一步誘導醫院進銷高價藥，因為在這樣一種管制制度下，醫院只有通過和藥企合謀抬高藥品批發價格，才能以高額折扣（回扣）和購銷加價的形式最大限度地獲得賣藥收益。而單獨定價政策加之寬松的新藥審批制度為藥廠提高藥品批發價、醫院購銷高價藥提供了便利。公費醫療和職工醫保對醫療機構采取“按項目付費”的費用結算方式，也為醫療機構的這種藥品使用模式提供了方便。 所有這些體制弊端的根源，在于政府管制和治理措施的失當。這些制度性弊端導致公立醫療機構尤其是大中型公立醫院偏好購銷高價藥而排斥廉價藥物，這正是導致國內藥價虛高的根本原因。也正是這一制度性弊端導致一些基本藥物盡管具有“臨床必需、安全有效、使用方便”的良好特征，但因為價格低廉不能滿足公立醫院的逐利要求而被其棄之不用。由于公立醫院控制了80%以上的藥品零售，因此只要哪種藥物不被醫院使用，這種藥物就會在很大程度上失去市場需求，從而使得藥品生產企業及經銷企業無法生產并銷售這種藥物。《國家基本藥物目錄》中的許多藥品市場上沒有供給的根本原因就在于此。 也就是說：廉價藥品（包括一些基本藥物）備受冷落不是因為藥廠不愿意生產、批發企業不愿意配送，而是因為公立醫療機構不愿意使用。 因此，解決廉價藥倍受冷落問題的根本措施是消除上述醫療醫藥體制弊端。然而，衛生行政部門提出的改革思路，卻是通過建立基本藥物統購統銷制度，即對基本藥物實行“政府組織的定點生產、統一價格、統一配送”制度，來完善基本藥物制度。這樣的改革建議，與我國醫藥行業的市場化進程完全背道而馳。這個方案一旦實行，將使我國30年來藥品生產流通領域的改革，全面倒退回計劃經濟體制時代。這一改革方案決不可行。 如果說在現行制度下公立醫院壟斷了大部分藥品的零售，還僅僅是下游的壟斷，那么實行基本藥物的統購統銷之后，那么就構成了上游、中游和下游全方位的壟斷，而且是一個大壟斷格局，如果基本藥物以全國為一個“統購統銷”單位，那么這意味著衛生部壟斷全國的基本藥物（可能占全部藥品消費的70%以上）生產、采購、配送和零售，這樣的壟斷規模已經超過兩大石化公司對全國成品油市場的壟斷，超過兩大固定電信公司、兩大移動通信公司對國內電信市場的壟斷，甚至也超過鐵道部對全國交通市場的壟斷，這種壟斷的弊端國人已有切膚感受。如果以省為一個“統購統銷”單位，意味著各省衛生行政部門壟斷全省的基本藥物生產、采購、配送和零售，這個做法必然導致全國藥品市場的板塊分割和嚴重的地方保護主義，國內醫藥工商企業的做大做強就會變得遙遙無期。建立全國統一市場的改革目標也會變得遙不可及。 因此，我們可以預期的是，如果藥品走向了“統購統銷”，高度的行政管制管理權力和由此創造的、沒有競爭約束的行政壟斷所必然產生的行政腐敗、低效率和高成本只會導致藥價的進一步抬高和廉價藥物的進一步短缺。與之相伴隨的還有幾乎必然出現的政府補貼的無底洞和財政的不堪重負。此外就是全國藥品市場的板塊分割和嚴重的地方保護主義。 曾經以及至今仍然由行政壟斷控制的行業，比如糧棉、鐵路、電信、電力、石化以及醫療，已經無一例外地向我們展示了這種結局，中國實在沒有必要再重復同樣的錯誤。 實際上，在國內藥品流通領域，通過完全市場化途徑已經發展出一些流通環節少、效率高、成本低的藥品分銷配送模式。這些模式大大減少了藥品流通的中間環節，縮短了業務流程，明顯加快了藥品的配送速度，極大地降低了藥品配送成本。在這些藥品分銷配送模式中，平均配送費用（或者說批發商加價）不足4%,已經基本達到美國同行業的水平。而且這種高效率的藥品配送模式正是以配送廉價普藥以及非處方藥為主的。事實已經非常清楚地表明以下幾點： 第一、主要由普藥組成的基本藥物完全能夠通過這種市場化的藥品分銷模式得以推廣和普及；換句話說，這些市場化的藥品分銷模式是保障基本藥物制度得以完善實施的最優制度安排之一； 第二、導致基本藥物制度無法得以推廣普及并有效發揮作用的恰恰不是市場化的藥品流通模式，而是因為政府管制失當導致的醫療體制弊端； 第三、促使基本藥物制度有效發揮作用的根本改革措施是減少政府管制，打破公立醫院壟斷，建立競爭性的藥品零售市場，而不是強化政府管制，搞什么“統購統銷”制度。 六、藥價管制有悖市場經濟規律，于事無補 一、政府不可能做到正確定價 行政之手正確制定價格并以此引導資源最優配置和有效利用，是一個早已經被實踐證偽的命題。迄今為止人類在價格干預方面的實踐基本沒有成功的案例。幾乎所有對價格水平實行人為干預和管制的政策都導致了不同程度的市場扭曲和得不償失的社會后果。 二、藥價管制對控制藥品費用基本沒有作用 資料顯示，管制藥品價格并非控制藥品費用的有效措施，藥費支出的增長主要是來自于藥品使用量的增加及藥品品種組合的變化，顯然，中國的藥價管制實踐再次證實了這一結論：近十年來國家發改委多達二十多次覆蓋數千種藥品的藥品降價行動并沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致了將療效可靠的廉價普藥擠出了藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創新藥品。 總體說來，采取較多藥價管制措施的國家（如法國、西班牙及日本），其藥品費用的增長率并不低于那些較少采取藥價管制措施的國家(如瑞士、英國及美國) (BCG, 1999)。而且，藥價管制政策不但沒有起到控制藥品費用的目的，往往還會扭曲醫藥行業的資源配置和醫藥企業的生產經營行為。國內的藥價管制實踐事實上也證明了這一點 。 七、藥品供應體系改革應強化市場競爭 前面的分析已經清楚地表明，市場化是藥品供應體系改革的正確道路。具體的改革建議如下： 1．取消醫療行業價格管制，實現醫療服務市場定價，使醫療服務價格充分體現醫務人員醫療技術和服務價值，使醫務人員僅僅通過醫療服務收費就足以獲得與其人力資本及其醫療服務價值相稱的收入，使醫療機構通過醫療服務收費就能夠實現足額補償,徹底消除“以藥補醫”機制。 2．消除公立醫療機構對藥品零售的壟斷 3.取消加價率管制 4．改革醫保付費制度，激勵醫療機構降低醫藥費用
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