| 發(fā)布日期： 2008-11-07 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）出臺后，各方議論紛紜。
秦脈醫(yī)藥網(wǎng)獨家刊發(fā)中國經(jīng)濟體制改革研究會新醫(yī)改研究課題組<關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）的參考建議>。
本文為課題組組長對征求意見稿的解讀：《新醫(yī)改方案中的陽關(guān)道與獨木橋》（節(jié)選）
說明:討論中，未定稿.
《征求意見稿》的結(jié)構(gòu)是所謂的“四梁八柱”。四梁是公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、和藥品供應(yīng)體系。 假如把這四個梁描繪清楚。也就行了。《征求意見稿》在第四、五、六、七部分的確勾畫了一些這樣的四根梁子的形狀。但是，接下來的做法是把四個梁子都折斷，拆成八個方面，即管理體制、機構(gòu)運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管機制、科技創(chuàng)新與人才保障機制、信息系統(tǒng)和法律制度，分別在第八至十五部分加以論述。 如此一來，四個梁子毀了，八個柱子也沒有立起來。說它是一個迷宮恐怕都好聽了。我覺得更像是一個建筑工地。 三條亮點： 第一條陽關(guān)道：走向全民醫(yī)保 《征求意見稿》的第六部分明確提出要“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險體系”。就是這個意思。全民醫(yī)保意味著人人繳費，至少參加一個公立醫(yī)療保險；低收入者可能沒錢繳費，政府通過醫(yī)療救治制度幫助他們參保。老百姓參加公立醫(yī)療保險，繳費水平是不高的，一年最多也就幾百元，但是保障的水平自然也就受到限制，不可能所有的醫(yī)藥費用都有醫(yī)保機構(gòu)埋單，因此如果大家有需要，可以參加商業(yè)性醫(yī)療保險作為補充。 對于中央政府和地方政府來說，全民醫(yī)保意味著公共財政要在基本醫(yī)療保險中增加投入。這就是所謂的“補需方”。“補需方”不是政府把補貼都直接發(fā)給老百姓。因為同教育費用、交通費用、培訓(xùn)費用相比，醫(yī)藥費用具有很大的不確定性，有時會極為高昂，因此，應(yīng)對這一風(fēng)險，只能采取保險的方式，大家一起來分?jǐn)傦L(fēng)險。 第二條陽關(guān)道：公共財政轉(zhuǎn)型 政府也會繼續(xù)對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)算投入。但是公共財政流向醫(yī)療機構(gòu)的方式將發(fā)生一定的改變。 新增財政投入的重點將在公共衛(wèi)生、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障。 大中型公立醫(yī)院，尤其是沿海經(jīng)濟發(fā)達的大中型醫(yī)院，并不是新增政府投入的一般性重點，而是必須根據(jù)實際的具體需要加以評估。大中型公立醫(yī)院必須通過競爭醫(yī)療保險的支付來尋求發(fā)展的空間。 國際上有大約500億美元的資本正等待進入中國的醫(yī)療服務(wù)市場，而國內(nèi)很多上市公司也躍躍欲試。大中型醫(yī)院完全可以與社會資本進行戰(zhàn)略合作，在各地建分院、辦診所、搞連鎖。 我們看病治病的費用大頭由醫(yī)保付帳，醫(yī)療機構(gòu)多了，無論公立還是民營，無論是營利性還是非營利性的，大家一起競爭，還怕某些醫(yī)療機構(gòu)瘋狂漲價嗎？ 第三條陽關(guān)道：公立醫(yī)院走向管辦分開 在具體落實“管辦分開”的政策方面，《征求意見稿》第九條中明確指出要“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。” 具體來說，就是行政脫鉤，即公立醫(yī)療機構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨立的法人。之后，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只有大小之分，有名無名之分，�？婆c綜合之分，而不再擁有行政級別。 理事會是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、醫(yī)護人員、消費者或公眾、供貨商等）組成。政府作為公立醫(yī)療機構(gòu)的出資者，也可以派理事進入理事會。 醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)經(jīng)理人，醫(yī)護人員（尤其是醫(yī)師）成為自由職業(yè)者。 這些內(nèi)容，在《征求意見稿》中的第十三部分（關(guān)于人才保障機制），其實都有闡述，只是表述結(jié)構(gòu)和方式頗為令人困惑而已。 二、兩座獨木橋 第一座獨木橋：公立醫(yī)療機構(gòu)的“收支兩條線” 本來，有一種思路是在所有的公立醫(yī)療機構(gòu)中實行“收支兩條線”。在大中型公立醫(yī)院中實行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助”。在現(xiàn)行市場經(jīng)濟的大環(huán)境中，這無論如何是不可能的，其中“超收上繳”是最不可行。很多醫(yī)院哪怕實際上有盈余，最后也會在帳目上弄成“微虧”。而且，依照如此做法，醫(yī)院和醫(yī)護人員們會極大地喪失了工作積極性。這一條在征求意見的時候遭到了廣大醫(yī)院的大力反對，不少地方的領(lǐng)導(dǎo)干部們也認(rèn)為這完全不可行。 但是，這一條在《征求意見稿》中還是保留下來，只不過前面加上了“地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展”、后面加上了“獎懲分明”等字眼。 這種做法同“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，可以說是南轍北轅。但是，這兩個自相矛盾的表述居然出現(xiàn)在同一個自然段中。這當(dāng)然是某種妥協(xié)的結(jié)果。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏內(nèi)在的動力去推進預(yù)防保健的工作。 政府大額投入，再加上“藥品零差價”的實質(zhì)是由政策代替老百姓為15%的差價埋單，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和藥品相對來說便宜一些，這的確在某種意義上有利于某些老百姓，但是長遠(yuǎn)來看妨礙了社會資本進入普通門診領(lǐng)域。 “健康守門人”，一定要誕生在一個競爭的環(huán)境之中，不可能誕生在一個行政化的體系中。 “收支兩條線”表面上給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一條出路，但卻是一條獨木橋，很短很窄。更何況，這種思路可以實行的前提是政府砸大錢。所有政府財力不足的地方，根本不可能搞這樣的游戲。 第二座獨木橋：基本藥物的“準(zhǔn)統(tǒng)購統(tǒng)銷” 中國實施基本藥物制度已經(jīng)多年了，事實上，載入目錄的基本藥物，恰恰就是公立醫(yī)療機構(gòu)所使用的大宗藥品。而各類基本藥物中相對廉價的產(chǎn)品，卻無法在醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛使用，從而造成基本藥物中相對廉價的藥品大量退市的局面。問題出在了醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。 《征求意見稿》把基本藥物制度的中心放在了藥品的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)。有關(guān)部門實際青瞇的是基本藥物的“定點生產(chǎn)、集中采購、統(tǒng)一配送、合理使用”的模式，最后的“合理使用”是規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的使用比例。人們懷疑久違的統(tǒng)購統(tǒng)銷模式又回來了。企業(yè)們大概要為如何獲得“定點”生產(chǎn)權(quán)和配送權(quán)而發(fā)愁了，各種各樣的潛規(guī)則也就變成公開的秘密了。
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