| 發(fā)布日期： 2011-12-14 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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關(guān)于天價(jià)藥品的又一輪輿論熱潮之后,衛(wèi)生部12月13日召開的例行發(fā)布會(huì)上,再提費(fèi)用控制問題,稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。 其實(shí)人保部曾在今夏就頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革,有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。但總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等新支付方式的推廣進(jìn)展不快。 “大醫(yī)院相當(dāng)強(qiáng)勢”,全國醫(yī)保改革試點(diǎn)、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士說,付費(fèi)方式改革的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。 “不改不行了”,中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露,國家發(fā)改委醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財(cái)政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已經(jīng)達(dá)成共識,下一步將推廣醫(yī)保支付方式改革。 醫(yī)保登場 衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍在當(dāng)日發(fā)布會(huì)上表示,醫(yī)藥費(fèi)用增長的原因復(fù)雜,因此控費(fèi)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù),必須標(biāo)本兼治、三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)聯(lián)動(dòng)。其中醫(yī)保支付方式改革是費(fèi)用控制的主要手段,也是世界上絕大多數(shù)國家的通行做法。 此次新醫(yī)改中,醫(yī)保體系建設(shè)被公認(rèn)為進(jìn)展較為順利的一項(xiàng)。在數(shù)千億的投入之后,基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達(dá)95%左右。雖然保障水平仍不算高,但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。 最初,醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項(xiàng)目收費(fèi)的方式,來分別控制藥品和醫(yī)療費(fèi)用,但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開自費(fèi)藥品和大檢查,就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。 鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士告訴記者,為了應(yīng)對上述情況,鎮(zhèn)江醫(yī)保還曾于2009年,在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總盤子中劃出0.3%的份額,專門用于自費(fèi)藥品的報(bào)銷。但實(shí)踐的結(jié)果是,這種做法對醫(yī)院方面的約束力很小。 “要控制費(fèi)用,還必須通過支付方式的改革,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管。”該人士說。 作為醫(yī)保改革的國家試點(diǎn),鎮(zhèn)江早就推行了總額預(yù)付的支付方式。記者從上海申康醫(yī)院發(fā)展中心獲悉,上海將在今年擴(kuò)大試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,于明年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付。 而住院按病種付費(fèi)早在2009年就寫入了新醫(yī)改方案,大醫(yī)院也從2008年就開始臨床路徑管理和單病種限價(jià)的探索,各地醫(yī)保管理部門從2010年開始正式介入。 值得注意的是,從明年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實(shí)行藥品招標(biāo)。據(jù)透露,在有關(guān)專家為國務(wù)院醫(yī)改辦剛剛完成的藥品招標(biāo)改革課題中,招標(biāo)主體的改革設(shè)想與上海的做法一致。這充分表明,醫(yī)保將不僅在后臺(tái)買單,而要更多地前臺(tái)登場、更主動(dòng)地參與費(fèi)用控制。 醫(yī)保與醫(yī)院博弈 總額預(yù)付鎖定了醫(yī)保支付的上限,有效控制了醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn);而按病種收費(fèi)以臨床路徑為依據(jù),能夠促進(jìn)診療行為的規(guī)范化合理化,人保部的探索方向看似是兩者結(jié)合的支付模式。 但在實(shí)踐中,醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈。總體而言,大醫(yī)院掌握了相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)權(quán),在總額預(yù)付制度下,醫(yī)院強(qiáng)行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。 上海一度以獎(jiǎng)勵(lì)的辦法來促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保使用達(dá)標(biāo)。2009年上海某綜合三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保額度結(jié)余250萬,醫(yī)保局因此給的獎(jiǎng)勵(lì)是3300萬。該院時(shí)任院長在某公開的論壇上稱,按照約10%的利潤率,這相當(dāng)于醫(yī)院多做出3億元的醫(yī)療收入,也就是該院兩個(gè)月的業(yè)務(wù)量。如此高額的獎(jiǎng)勵(lì),同樣有可能助長推諉病人的傾向。 大醫(yī)院的相對強(qiáng)勢也影響到按病種付費(fèi)方式的探索。鎮(zhèn)江醫(yī)保局的人士介紹,其實(shí)當(dāng)?shù)卦囆邪床》N付費(fèi)已近十年,目前已擴(kuò)展到93個(gè)病種,基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)。但是執(zhí)行過程中,大醫(yī)院往往無視醫(yī)保局的限價(jià),要求一律按其費(fèi)用最高的病例給予結(jié)算。這樣一來,就抵消了一部分控制費(fèi)用的成果。 人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司人士曾在公開場合表示,針對按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索,方向是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。按此思路,則衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂的醫(yī)保用藥目錄和基本藥物目錄等就將顯得無甚必要。 美國麻省衛(wèi)生福利部高級研究員、中歐國際工商學(xué)院客座教授蔡江南認(rèn)為,將總額預(yù)付落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次需要具備的條件非常多,實(shí)行的難度也非常大。只有在一個(gè)大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部,當(dāng)病人與這個(gè)醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時(shí),一個(gè)醫(yī)聯(lián)體才能夠承擔(dān)醫(yī)�？傤~預(yù)付帶來的風(fēng)險(xiǎn)。 上海已有患者與區(qū)級醫(yī)聯(lián)體簽約,包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的市級醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)已經(jīng)啟動(dòng),醫(yī)保支付方式改革的效果有待進(jìn)一步觀察。 | ||
