| 發布日期： 2008-07-16 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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醫改第一線 作為新一輪醫療衛生體制改革的突破口，城市社區衛生承擔著回歸公益性的使命。在制度設計上，政府花錢為城市居民購買基本醫療和公共衛生服務是回歸公益性的前提，而實行收支兩條線管理，切斷社區衛生服務機構的趨利性則是回歸公益性的機制保障。 上海長寧區從2006年1月起實行收支兩條線管理。社區衛生服務機構將業務收入、醫保預付資金、預防保健經費全部納入收支兩條線管理范疇，實現社區公共衛生服務和社區基本醫療的全面預算管理：通過將收入上繳專戶，支出按計劃和規定用途從專戶中撥付的資金管理形式，使單位收入與個人分配利益脫鉤，從機制上切斷社區衛生服務的趨利因素。 三板斧強化服務成本管理 長寧區社區衛生管理中心常務副主任趙曉鳴是收支兩條線管理機制的高層參與人。“兩年來，我們越來越深刻地體會到，收支兩條線不單是切斷趨利行為的舉措，它是社區衛生服務各項制度的主線。總體來說，兩個內涵體現了它的主要規律：一是在財務上建立了新的管理機制；二是建立了一整套新的激勵機制。” 趙曉鳴說，從理論上說，切斷趨利性之后，社區衛生服務機構會認為虧損與否和自己沒有關系，大手大腳鋪張浪費，支出上可能會出現大的窟窿，效率低可能造成新的大鍋飯。這也是很多地方政府寧愿加大投入也不愿實行收支兩條線的主要原因。 怎樣避免這種情況？趙曉鳴說，實行全成本核算，在現行國家規定的框架下將社區衛生服務中心成本大類細分為醫療成本核算、藥品成本核算、預防成本核算、保健成本核算、康復成本核算、計劃生育技術指導成本核算、健康教育成本核算。同時加強成本管理，嚴格控制和確定社區衛生服務的總成本。另外，還要控制細節。 長寧區控制細節的主要措施有3項：一是生化檢驗項目實行集約化外包，直接降低成本40%；二是醫用耗材由管理中心統一購買，按需配給各社區服務中心；三是社區基本用藥使用全市統一招標采購的藥品，控制藥品進價。 有了這三板斧，長寧區9家社區衛生服務中心及其下屬的40多家社區衛生服務站，沒有一家出現支出大于管理中心撥付金額的。而作為衡量群眾是否受益的指標之一，社區衛生服務中心的平均門診費用從2005年的154元降到現在的109元。 長寧區社區衛生管理中心還通過計算機財務監控系統對9個社區衛生服務中心實施現金流向、賬目的監管。“去年上半年，糾正了175萬元不合理支出。例如有的服務中心把職工獎金放到業務列支里，形成重復支出。類似的做法都是我們監控的重點。” 在試點中，長寧區也發現了一些問題。該區衛生局局長張平指出：“社區衛生服務中心已經不是醫院了，因此社區的財務管理制度不能沿用醫院的財務會計制度。但是衛生部、財政部要求報表還是按照醫院科目設置，沒有預防、公衛的支出設置，我們不得不把‘六位一體’的費用拆開，按照人員工資、商品服務、個人補助等老的細目填進報表。整體上還是總收入減總支出，審計看完后覺得還是老樣子。有些問題還需要有關部門出臺配套政策。” 四條線反擊效率低下 為了防止實行收支兩條線可能會出現的社區衛生服務機構“吃公糧不辦公差”、效率低下的問題，長寧區設置了4條線予以反擊。為了形象起見，記者借用足球場上前鋒、中鋒、后衛、守門員4條線來說明。 前鋒線，確立基本服務包。這個服務包分為兩部分：一部分是通過醫保預付制保障的基本醫療服務，另一部分是按照項目化管理實施的社區公共衛生服務。基本醫療部分包括全科診療、家庭病床、社區護理、社區康復、中醫藥、體檢等大項，下面還細分為多個具體的醫學服務項目。公共衛生部分包括預防、保健、康復、健康教育、計劃生育5個大項、10個小類、66個具體內容的服務。其意義在于，明確了社區衛生服務的任務，解決了該干什么的問題，也使政府投入的錢花得明白、看得清楚。 中鋒線，成本測算。基本服務包的項目值多少錢？長寧區和復旦大學衛生經濟學專家合作，測算了基本服務包每個單項的價值，并確立了一個基本系數，服務項目的服務量乘上這個系數，就是該服務項目的價值。例如，入戶訪視單項價值3元，基本系數是1.5，訪視5次的價值就是3×1.5×5，即22.5元。其意義在于，明確了服務的價值，解決了干多干少一個樣的問題，按勞取酬，多勞多得。 后衛線，質量控制。長寧區與上海市醫學會21個專業的專家配合，對基本醫療部分實施監控；公共衛生部分則由區婦保院、疾控、精神衛生等專家組半年定檢、平時抽查。其意義在于，保證了服務品質，解決了干好干壞一個樣的問題。 門衛線，滿意度調查。由專業的調查公司、社會輿論、街道民主監督等力量參與，對分布在全區42個網格內的社區服務團隊及其隸屬的社區衛生服務中心、站點的整體服務進行監督。其意義在于開放度，社區衛生服務的業績和品質如何，不再由上級主管部門定，而是讓社會來評價。 公益性還原醫生天職 長寧區政府按照每萬人口50萬元的預算補助社區衛生，為確保社區衛生服務的公益性奠定了堅實的物質基礎。而長寧區社區衛生管理中心實施收支兩條線以及上述管理措施，促進了公益性的回歸。其運行效果是，社區居民得到了質優價廉的基本醫療和公共衛生服務；醫務人員則從搞創收的負擔中解放出來，真正找到了做醫生的快樂和價值。 在長寧區采訪期間，我們隨時隨地能感受到公益性對普通老百姓，尤其是低收入家庭和老年人的深刻意義。在長寧區新華社區衛生服務中心下設的西法華站，56歲的老知青、下崗工人吳奇向記者講述了他的遭遇： “我原本是上海人，因是知青去了外地，后來廠子倒閉了，我成了下崗工人。現在我的戶口還在外地，要等退休了才能轉回來。所以，上海的很多政策我現在還享受不到。去年3月，我老伴突發腦梗塞，經醫院搶救雖保住了性命，但失去了知覺。 “我打聽了，到醫院康復至少要半年，每次花30元到50元，還要打車來回。看病的錢都是湊的，女兒還在讀大學，實在沒有錢讓老伴康復。沒想到，就在我們絕望的關頭，社區衛生服務站的王嬌嬌醫生找上門來，讓我們到服務站免費康復，由她負責指導。 “20多個病友都在這里康復。開始，我老伴坐輪椅來回，1個月后用拐杖就能走路，半年后拐杖也不用了。現在，老伴不僅生活能自理，還能煮飯洗衣服了。我和女兒都很感激。” | ||
