[摘要] 我國新醫(yī)改的目標(biāo)是近期緩解人們?nèi)罕?ldquo;看病難，看病貴”的問題，遠(yuǎn)期建立覆蓋全體13億城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但在當(dāng)前形勢(shì)下，新醫(yī)改仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。本文在對(duì)中國醫(yī)改的發(fā)展歷程和背景進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生籌資方式、城鄉(xiāng)二元制、中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新能力、中國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制等四個(gè)方面，深入探討了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所面臨的挑戰(zhàn)。
沒有健康就沒有小康，發(fā)展經(jīng)濟(jì)的最終目的是為了提高人們的生活水平，讓人們生活得更健康、更幸福。國民健康在評(píng)價(jià)社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的綜合指標(biāo)中占有非常重要的地位，是政府執(zhí)政為民和社會(huì)和諧可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)基本參數(shù)。同時(shí)，人是生產(chǎn)力所有要素中最重要的一種。政府加大對(duì)國民健康的投入，不僅是為人民群眾提供服務(wù)，也是對(duì)國家財(cái)富的投資，更是使國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本保證，肯定會(huì)產(chǎn)生巨大回報(bào)。在日益國際化的激烈競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，沒有健康的國民，一個(gè)國家將失去競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)。按2008年的GDP排名中國已經(jīng)成為世界第三大經(jīng)濟(jì)體，而在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國僅位列191個(gè)成員國中的倒數(shù)第四位。[1]兩個(gè)截然相反的排名道出了中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的困惑。
2009年4月6日和4月8日《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下面簡(jiǎn)稱《意見》）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（下面簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）先后正式出臺(tái)。[2，3] 標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)。這兩個(gè)文件確立了改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)，即近期緩解人民群眾“看病難，看病貴”的問題遠(yuǎn)期建立覆蓋全體13億城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改能否在中國傳統(tǒng)農(nóng)村城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等嚴(yán)峻形勢(shì)下，支撐起符合國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制將是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，也將對(duì)未來中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
一、中國醫(yī)改的背景
中國自1949年以來的六十年，醫(yī)療政策可以大致通過兩個(gè)三十年所實(shí)行的不同醫(yī)療政策來描述。從1949年到1979年，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的大背景下，仿照前蘇聯(lián)模式，確定“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針，中國內(nèi)地逐步建立起由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度并實(shí)施到1978年。這個(gè)過程中，中國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài)，然而，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展卻成為中國社會(huì)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)。在我國國民生產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占GDP 3%左右的衛(wèi)生投入，較好地解決了醫(yī)療公平性的問題，在最低水平上滿足了社會(huì)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善了國民健康水平。1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開的會(huì)議上，曾將中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動(dòng)計(jì)劃的典范。但是，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在醫(yī)療服務(wù)的提供與需求方面的矛盾逐步顯現(xiàn)，國家投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，農(nóng)村缺醫(yī)少藥，醫(yī)療單位追求經(jīng)濟(jì)效益現(xiàn)象嚴(yán)重，一些疾病得不到有效防治，群眾看病難、看病貴問題突出，成為中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)不得不面對(duì)的突出問題。
1979年是中國改革開放的元年，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式開始發(fā)生深刻的變化，國有企業(yè)改革和農(nóng)村實(shí)行的包產(chǎn)到戶政策，對(duì)原有的以企業(yè)和農(nóng)村集體合作組織為主要載體的醫(yī)療體制開始產(chǎn)生沖擊。原有的以企業(yè)勞動(dòng)福利為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和以人民公社為基礎(chǔ)的農(nóng)村基層醫(yī)療體系無法運(yùn)作，改革已成大勢(shì)。中國衛(wèi)生部明確提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1984年8月，衛(wèi)生部提出，“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”在這一政策下，醫(yī)改的核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復(fù)制國企改革的模式。改革的手段是 “給政策不給錢”。從當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，改革實(shí)行后醫(yī)院的效率和服務(wù)量都在持續(xù)增長(zhǎng)，隨著衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到80年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問題已經(jīng)基本解決。但與此同時(shí)，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入，在整個(gè)比重中開始逐步減少，醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支付比例逐年提高，成為社會(huì)的熱點(diǎn)問題。
1992年春，中國確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。在這一背景下，醫(yī)改也再次提上了日程。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》。根據(jù)這個(gè)文件，衛(wèi)生部按照“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。此后，一系列能夠創(chuàng)造效益的新事物，諸如點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等等，像雨后春筍般地在醫(yī)療系統(tǒng)全面開花，整個(gè)90年代，圍繞醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的問題展開了激烈的爭(zhēng)論，但是市場(chǎng)化的聲音，一直占主導(dǎo)地位。由于中國的醫(yī)療市場(chǎng)始終由政府主辦的公立醫(yī)院占?jí)艛嗟匚唬@種“市場(chǎng)化”的改革帶來的直接結(jié)果是公立醫(yī)院為了生存，在管理上鼓勵(lì)甚至縱容醫(yī)生的逐利行為，由此產(chǎn)生醫(yī)藥之間、醫(yī)生醫(yī)院與醫(yī)療器械以及高值耗材供應(yīng)商之間合謀獲利，濫開藥，濫檢查，濫收費(fèi)和藥價(jià)虛高現(xiàn)象非常普遍，公立醫(yī)院的非盈利性質(zhì)被醫(yī)院的逐利行為徹底打破。其結(jié)果導(dǎo)致不合理用藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%至32%，對(duì)國民生命健康安全產(chǎn)生了巨大的危害；同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，20多年來，中國農(nóng)民和城市居民可支配收入增長(zhǎng)不到20倍，但所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用卻增長(zhǎng)了133倍。由于醫(yī)保的覆蓋面偏小，很多百姓沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，居民個(gè)人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由20%左右提高到60%，加上人口迅速老齡化，單個(gè)家庭很難獨(dú)自承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，民眾看病的負(fù)擔(dān)日趨沉重，以至于不堪承受。據(jù)第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國有48.9%的居民有病不就醫(yī)，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院。[4]尤其在農(nóng)村，因病致貧、因病返貧的例子并不罕見。醫(yī)療資源配置在這個(gè)過程中重大醫(yī)院輕社區(qū)、重城市輕農(nóng)村，一些公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)偏向開展有償服務(wù)項(xiàng)目，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生隊(duì)伍又太年輕，老百姓不信任，往往是拖成大病才去就醫(yī)，最終影響了醫(yī)療體系的疾病預(yù)防功能。
與“看病貴、看病難”相比，緊張的醫(yī)患關(guān)系似乎更能凸顯醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的積弊之深，以及醫(yī)改的必要。趨利性的醫(yī)療服務(wù)體系與公益性和非盈利性質(zhì)的公立醫(yī)院定性產(chǎn)生了直接沖突；造成的另一惡果就是醫(yī)患關(guān)系空前緊張，醫(yī)患之間的信任關(guān)系變得非常脆弱。患者怕，怕看病的醫(yī)生不負(fù)責(zé)，怕醫(yī)生開大處方多花錢，怕小病治成大病、沒病的看成有病；醫(yī)生怕，怕患者“報(bào)復(fù)”，怕患者家屬“無理取鬧”，怕動(dòng)不動(dòng)就被卷入醫(yī)療糾紛。一言以蔽之，患者和醫(yī)生曾經(jīng)的信任已經(jīng)蕩然無存。
