| 發(fā)布日期： 2008-10-18 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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主持人：在這次改革方案中我們看到，很大的主要目的是要改變以藥養(yǎng)醫(yī)的狀態(tài)，您覺得以藥養(yǎng)醫(yī)的狀態(tài)會改變嗎？改變會有多大呢？ 李玲：確實，這是我們存在的一個問題，這是我們償付機制的問題，這次的改革也是多方位的，基本藥物制度是一個方面，也要改變現(xiàn)在我們以藥養(yǎng)醫(yī)的體系；第二，在方案里講到政府要增加投入，要逐步提高醫(yī)療服務(wù)的價格，也就是醫(yī)生人力資本的價格，多管齊下，應(yīng)該可以逐步地緩解我們現(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。 主持人：您算過嗎？這項改革實施的話，政府需要投入多大？包括國家和地方政府。 李玲：我們原來是有估算的，政府是完全承擔(dān)得了的，應(yīng)該是在6000億人民幣，總的費用，如果能把目前水分都擠掉的話，6000億可以做全民覆蓋的體制。我們?nèi)ツ甑尼t(yī)療費用已經(jīng)上萬了，但中間有很多是不必要的。 主持人：是一年投入6000億嗎？ 李玲：不是政府的投入，是總費用，6000億就可以了。 主持人：現(xiàn)在政府投入可能占主導(dǎo)，5000億或者4000億？ 李玲：沒有，現(xiàn)在政府投入不到2000億，政府投入也是逐步加大的，未來我覺得比較合理的是各負(fù)擔(dān)三分之一。 主持人：政府三分之一、企業(yè)三分之一、個人三分之一。 李玲：對，然后再隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷降低個人，應(yīng)該把個人降低到不超過20%比較合適。 主持人：目前個人承擔(dān)的費用大概是在多少？ 李玲：現(xiàn)在我們個人承擔(dān)的是在50%以上。 主持人：所以每個人得病之后風(fēng)險很大。 李玲：關(guān)鍵是，有很多費用是不必要的費用，不僅僅是貴的問題，而且過度用藥、過度檢查……有些費用是不必要的，如何讓錢價有所值，我相信患者、病人不是怕花錢，看病該花錢，但需要錢花到真正的地方，真正是用來維護他的健康。 主持人：昨天，發(fā)改委公布了最新的醫(yī)改方案征求意見稿，醫(yī)改方案公布以后引起了很大關(guān)注，很多人也提出了很多意見和建議，方案說要堅持政府主導(dǎo)，強化政府的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任，加強政府在制度、規(guī)劃、投資方面的主導(dǎo)性，李玲教授一直在這方面很有研究，您可不可以給我們解釋一下這次方案的特點是什么？ 李玲：各位網(wǎng)友大家好，這次方案的公布引起了大家的關(guān)注，大家確實應(yīng)該來關(guān)注，我想，在我們這么大的人口中進行醫(yī)療改革，是史無前例的里程碑式事件，我覺得這次有幾個亮點：第一，全民覆蓋，這是我們國家首次提出全民覆蓋，而且在我們現(xiàn)在的人均經(jīng)濟收入情況下，政府能夠提出這樣的目標(biāo)，應(yīng)該是具有劃時代意義的。 李玲：我們的目標(biāo)就是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為城鎮(zhèn)提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，它是惠及全民的，惠及每一個人的。而且這次的目標(biāo)定了以后，是以健康為主，大家可以看到，是為了保障老百姓的健康，所以可能不僅僅是緩解看病貴、看病難的問題，而是真正為老百姓提供健康保障。 李玲：第二個亮點就是全面性，大家可能也看到了，方案涉及面非常廣，我們國家也從歷次改革中得到了經(jīng)驗教訓(xùn)，醫(yī)療是一個非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，健康涉及的領(lǐng)域非常廣，過去頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的方式解決不了問題，所以這次是全方位的改革，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，綜合平衡，所以它牽涉到的四大體系就是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系和藥品制度，非常全面，這是它的第二個亮點。 李玲：第三個，這次是充分尊重醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律性，因為我們過去的改革常常是照搬其他領(lǐng)域的規(guī)律，我們也得到了很多經(jīng)驗和教訓(xùn)，所以在這次新的醫(yī)改方案里，充分尊重醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律性，以人民的健康為目標(biāo)，政府主導(dǎo)，政府的責(zé)任以及以公益性為目標(biāo)，這都是它的新提法。 李玲：還有一些新的舉措和新的措施，比如這次提到了要建基本藥物制度，這是過去歷次改革中沒有的。還有就是信息系統(tǒng)的建立，這也是一個新的；還有這次醫(yī)改方案整個制定過程，我覺得是一次中國式大民主的非常好的嘗試，無論是從最開始全球召集醫(yī)改方案，到自上而下、自下而上的多次各種方式征求意見，到這次的全民征求意見，可能我們每一個中國老百姓都應(yīng)該認(rèn)識到，我覺得我們的國家正在大踏步往前走，我們在嘗試中國的民主。 主持人：李教授，是這樣的，四大體系中這次也提到了所謂政府主導(dǎo)投入，歡迎民間資本進入，是不是意味著現(xiàn)在民間資本可以投入醫(yī)院、經(jīng)營醫(yī)院了？ 李玲：我們國家從來沒有限定民營資本進入醫(yī)院，我覺得這好象有點誤解，其實現(xiàn)在，從民營醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)來看是超過公立醫(yī)院的，民營醫(yī)院有52%，公立醫(yī)院只有48%，但公立醫(yī)院是主導(dǎo)的，大型醫(yī)院都是公立醫(yī)院，但從數(shù)量上來說，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院已經(jīng)平分秋色了。這次政府特別提出，鼓勵民營資本建立醫(yī)療機構(gòu)，過去我們的民營資本基本是盈利性醫(yī)院，這次民營資本可以辦非盈利性醫(yī)院，我覺得這是比較新的嘗試。 李玲：我們改革開放三十年以后，有很多成功人士也有做慈善的心，這次來辦民營醫(yī)院，是非常好的向社會奉獻愛心的舉措，因為民營醫(yī)院在國外大部分也是非盈利性的，因為醫(yī)院不應(yīng)該作為掙錢的工具，醫(yī)院風(fēng)險是非常高的，更多應(yīng)該強調(diào)社會公益性。 主持人：剛才您也提到了國家基本藥物制度，請二位老師回答一下，基本藥物制度的直接配送率要達(dá)到80%，之前我們做過調(diào)查，藥物可能會導(dǎo)致在給病人治病時的藥物差異性滿足不了，比如需要甲種藥，但甲種藥沒有進入藥物配送制度，會不會有這種擔(dān)心？ 李玲：藥物制度說在基層達(dá)到80%，首先就是基本藥物的遴選，一定會根據(jù)科學(xué)的方法，滿足大部分人的常見病、多發(fā)病，特殊人群會有特殊處理辦法，所以基本藥物制度是解決目前老百姓藥物負(fù)擔(dān)比較重的有效措施，因為現(xiàn)在政府不斷降藥價，降到最后藥也沒了，老百姓用不上了。現(xiàn)在制度的建立是從生產(chǎn)到流通、使用，統(tǒng)一定點生產(chǎn)、集中配送，這樣就能確保老百姓用到安全可靠的基本藥物。 主持人：薛老師你認(rèn)為呢？ 薛瀾：我同意剛才李老師講的，現(xiàn)在強調(diào)的可能還是廣大百姓日常看病所需的基本藥物，但這次里面也特別提到，要利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，我們強調(diào)醫(yī)藥體制改革其實也是為了能有更多更好的醫(yī)療藥品服務(wù)體系能滿足老百姓看病的需求，所以藥品價格實際是一個非常重要的杠桿，原來的藥品行業(yè)，一方面百姓覺得藥品價格貴，但另一方面，很多制藥行業(yè)覺得目前的定價體系很難給企業(yè)足夠的激勵，讓他去創(chuàng)新。 薛瀾：剛才李玲老師也提到了，實際上醫(yī)藥行業(yè)有很多自己獨特的特點，制藥行業(yè)的研發(fā)投入非常非常大，一個新藥的產(chǎn)生需要長期的投資，所以在這種情況下，一方面我們要控制藥價，另一方面也要鼓勵企業(yè)創(chuàng)新，所以這次特別提到了這點，要利用價格杠桿提供激勵，讓企業(yè)有更好的自主性創(chuàng)新。 薛瀾：而且中國的制藥行業(yè)，應(yīng)該說目前中國制藥行業(yè)還是處在非常被動的地方，我們絕大部分藥品都是仿制的，所以從中國醫(yī)藥行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展來講，還是要鼓勵中國企業(yè)自主創(chuàng)新，開發(fā)出更新、更好的藥，不光滿足中國老百姓的需要，而且在世界醫(yī)藥市場里也能占有一席之地。 李玲：我可以順著薛老師的觀點講，現(xiàn)在我們的制藥行業(yè)是一個小、亂、重復(fù)低水平的行業(yè)，這次的基本藥物制度也是為了整合醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，因為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的特殊性就在于研發(fā)成本高，它需要規(guī)模，但是我們沒有規(guī)模，醫(yī)藥生產(chǎn)的量決定最后的價格，生產(chǎn)一萬個和生產(chǎn)一個價格是不一樣的，所以定點生產(chǎn)可以把平均成本降下來，老百姓得到福利，藥廠也能得到利潤，未來它才有能力做研發(fā)，使我們的產(chǎn)業(yè)升級。 主持人：您的意思是，這樣可以擠掉中間的很多水分？ 李玲：把上市流通環(huán)節(jié)的很多不必要的水分?jǐn)D掉，這樣藥廠、老百姓、國家都能獲利。 主持人：在這次改革方案中我們看到，很大的主要目的是要改變以藥養(yǎng)醫(yī)的狀態(tài)，您覺得以藥養(yǎng)醫(yī)的狀態(tài)會改變嗎？改變會有多大呢？ 李玲：確實，這是我們存在的一個問題，這是我們償付機制的問題，這次的改革也是多方位的，基本藥物制度是一個方面，也要改變現(xiàn)在我們以藥養(yǎng)醫(yī)的體系；第二，在方案里講到政府要增加投入，要逐步提高醫(yī)療服務(wù)的價格，也就是醫(yī)生人力資本的價格，多管齊下，應(yīng)該可以逐步地緩解我們現(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。 主持人：您算過嗎？這項改革實施的話，政府需要投入多大？包括國家和地方政府。 李玲：我們原來是有估算的，政府是完全承擔(dān)得了的，應(yīng)該是在6000億人民幣，總的費用，如果能把目前水分都擠掉的話，6000億可以做全民覆蓋的體制。我們?nèi)ツ甑尼t(yī)療費用已經(jīng)上萬了，但中間有很多是不必要的。 主持人：是一年投入6000億嗎？ 李玲：不是政府的投入，是總費用，6000億就可以了。 主持人：現(xiàn)在政府投入可能占主導(dǎo)，5000億或者4000億？ 李玲：沒有，現(xiàn)在政府投入不到2000億，政府投入也是逐步加大的，未來我覺得比較合理的是各負(fù)擔(dān)三分之一。 主持人：政府三分之一、企業(yè)三分之一、個人三分之一。 李玲：對，然后再隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷降低個人，應(yīng)該把個人降低到不超過20%比較合適。 主持人：目前個人承擔(dān)的費用大概是在多少？ 李玲：現(xiàn)在我們個人承擔(dān)的是在50%以上。 主持人：所以每個人得病之后風(fēng)險很大。 李玲：關(guān)鍵是，有很多費用是不必要的費用，不僅僅是貴的問題，而且過度用藥、過度檢查……有些費用是不必要的，如何讓錢價有所值，我相信患者、病人不是怕花錢，看病該花錢，但需要錢花到真正的地方，真正是用來維護他的健康。 主持人：李老師，國家基本藥物制度是由一些機構(gòu)負(fù)責(zé)制定的，這樣會不會產(chǎn)生新的尋租空間？黑箱操作產(chǎn)生新的腐敗？ 李玲：肯定會有問題，沒有完整的技術(shù)，但我覺得我們現(xiàn)在可以充分利用市場的激勵機制，比如定點生產(chǎn)，大家一定會很有疑問，誰得到定點生產(chǎn)不就是了不得，獲得大利，肯定會有腐敗黑箱。但我們可以用競爭的機制來定點生產(chǎn)，并不是指定誰，這樣價格、質(zhì)量各方面可以公開在平臺上競爭，比如他得到了，但是是他確實應(yīng)該得到，而不是黑箱操作，所以我覺得可以用很多機制來防止腐敗。 主持人：李老師您可不可以簡單給我們說一下政府主導(dǎo)醫(yī)療會有什么好處？它的弊端又在哪里呢？ 李玲：我想這是人類一個趨勢，規(guī)律性的東西，遠(yuǎn)古社會我們根本就沒有政府，醫(yī)療都是個人的責(zé)任，為什么大家可以看到這是趨勢，越發(fā)達(dá)的國家政府介入越多，包括這次金融危機，對我們都是很大的啟示，美國大步邁向美國式的社會主義，醫(yī)療最大的特點是什么？它有個二八定律，20%的人消耗80%的資源，因為得大病的機率對人來說是很低的，不是你會一天到晚生病，但一旦大病，個人都沒有能力承擔(dān)。 李玲：這就是為什么現(xiàn)代制度都會演化出政府介入醫(yī)療的原因，原來靠市場，后來發(fā)現(xiàn)市場不行，二八定律，保險公司只要把20%的人剔除我就穩(wěn)賺了，但那20%的人恰恰是最需要得到保障的人，所以這就是為什么政府一步步介入。 李玲：當(dāng)然我很榮幸作為政府主導(dǎo)醫(yī)療改革的專家，在信息高度不對稱的領(lǐng)域，監(jiān)管成本是非常高的，金融市場的危機就是監(jiān)管失敗，但為什么失敗？就是它管不住，并不是它沒管，信息太不對稱了，你得培養(yǎng)一個博士才能管住，這是什么成本？還得是多少年經(jīng)驗的博士，現(xiàn)在醫(yī)生是八年的醫(yī)生，你得培養(yǎng)他多少年才能讓他做，這種成本是非常高的。 李玲：所以這就是為什么在國際上也是在擴展公立醫(yī)院，這次剛剛得諾貝爾獎的人，就是一直在推國家醫(yī)療體系，他就是一直在抨擊美國的體系，他說美國沒救，盡管美國有退伍軍人醫(yī)療體系，是公益體系，借助信息化手段做的非常好，既有效率，又有質(zhì)量，而且老百姓滿意度也非常高。但在它現(xiàn)有的體系里很難推廣，因為它的制度限定了，利益不一致，很難在信息平臺上走。 李玲：所以無論是國際的經(jīng)驗還是我們自己走過來的路，由政府來主導(dǎo)的醫(yī)療體系確確實實能夠回歸公益性，能夠把維護老百姓的健康放在首位，而不是去爭利潤。 主持人：今天我們也特別榮幸請來了很多在京的報紙、財經(jīng)類媒體，我們用五分鐘時間給這些記者一點時間提問，請兩位老師回答一下。 提問：我想問李老師，這個方案里您最想提出的意見是牽涉到哪幾個方面？ 李玲：我想提出的意見就是公立醫(yī)院試點，因為四大體系的建設(shè)是明確的，問題是公立醫(yī)院的試點，還不知道岸在何方，所謂試點，就是要摸著石頭過河。在這個方案里，在公立醫(yī)院的定位上其實有一些前后矛盾的東西，目前政府主導(dǎo)，政府早就確定了要政府主導(dǎo)，維護老百姓的健康，如何把政府的投入真正有效轉(zhuǎn)化成老百姓的福利，而不會在中間環(huán)節(jié)流失，那么公立醫(yī)院是重點也是難點。 李玲：因為所有一切服務(wù)，無論是藥品、公共衛(wèi)生還是醫(yī)療服務(wù)，最終的落實點是在醫(yī)院方，所以如果不能把醫(yī)院從利潤中心、驅(qū)利機制非常強的機制轉(zhuǎn)換成真正的公立性，變成成本中心，如果不能把這個機制轉(zhuǎn)過來的話，可能我們很多的改革措施會落實不下去。 提問：您剛才說到前后矛盾，能舉個例子嗎？ 李玲：現(xiàn)在我們強調(diào)醫(yī)院的公益性，但同時你能在醫(yī)改方案里找到要明確醫(yī)院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的，如果是獨立法人制度，是企業(yè)的規(guī)則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。 薛瀾：但也不一定，非盈利機構(gòu)也可以作為獨立法人承擔(dān)。 李玲：因為非盈利機構(gòu)和公立醫(yī)院又是兩個概念，公立醫(yī)院的名字非常明確，我們現(xiàn)在把公立醫(yī)院和非盈利混淆了，公立醫(yī)院還要優(yōu)于非盈利性。 薛瀾：既然這次也提到可以允許非盈利醫(yī)院的存在，其實就是你剛才提到的，作為獨立法人，非盈利機構(gòu)醫(yī)院就可以作為獨立法人存在。 李玲：我完全同意非盈利機構(gòu)當(dāng)然可以有獨立法人，但公立醫(yī)院不僅僅是非盈利性的，它還要強于它，你讓它成為獨立法人之后，給它的機制是和公立醫(yī)院機制相矛盾的。 薛瀾：至少我覺得從中國來講，包括從其他國家的經(jīng)驗來講，倒還是有一些可以去吸取的，實際上，如果你看其他國家很多高校，第一它是獨立法人，它也是非盈利機構(gòu)，同樣它也可以接受很多政府各種政策的支持。 李玲：這不是公立機構(gòu)，非盈利的、私人的任何機構(gòu)都可以按你剛才說的做，但公立機構(gòu)不可以。 薛瀾：我覺得從服務(wù)提供機構(gòu)上來講，可以有各種各樣的形式，其中可能有盈利的，也有非盈利的，按你的話來講也可以是公立的，可能政府對公立的要求和約束會更強，但我覺得，其實非盈利也是非常重要的提供形式。 主持人：再給一個問題吧，女士優(yōu)先。 提問：今天我在網(wǎng)上看到很多人提出疑問，草案的意思到底是以后的醫(yī)療市場是以政府為主導(dǎo)，還是以市場為主導(dǎo)？昨天我接觸一個杭州的醫(yī)藥機構(gòu)老總，他對四大體系其中一個涉及到藥物體系的制度提出了疑問，現(xiàn)在我們國家的醫(yī)藥生產(chǎn)比較分散，不像國外那樣集中，定點采購、定價能不能實現(xiàn)？有沒有可操作性？謝謝。 李玲：回答你第一個問題，市場主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)，你看完方案會覺得，盡管原則是政府主導(dǎo)，但細(xì)節(jié)上還看不到可操作性的，我也在拭目以待等著八個方案的細(xì)節(jié)出來，這也是剛剛的第一個問題，中間其實有很多環(huán)節(jié)沒有理那么順，也就是我們國家未來的制度模式其實沒有定，我們只定了目標(biāo)是要老百姓病有所醫(yī)，我想這可能也是一個好的嘗試吧，咱們先試一試，看哪種方式確實能給老百姓帶來福利。 李玲：你的第二個問題，藥品，前面我也講了，中國的藥品市場確實太亂了，這個機會也是一次整合的機會，因為我們有很多所謂的新藥，大概也可以借這次建立藥品制度的過程梳理一遍、整合一遍，有太多我們創(chuàng)立的新藥了，也造成了市場的混亂。我覺得也是重整中國制藥行業(yè)的契機。 主持人：李老師一會兒趕時間，我想再補充問一個問題，您剛才說我們的藥企可能過小，您能不能給一兩個數(shù)據(jù)，我們和國際企業(yè)相比，哪些數(shù)據(jù)表示我們較小 李玲：一個，我們只有6000家制藥企業(yè)，6000家制藥企業(yè)一年的總收入額不抵輝瑞（音）一家的，我們6000家制藥企業(yè)一年的利潤不如莫沙冬（音）一家的，我們可是13億人口的市場，所以，我們長期以來缺乏產(chǎn)業(yè)政策，行業(yè)很亂，最終都是老百姓買單，我們在拼命吃藥創(chuàng)造我們的GDP。 主持人：謝謝李老師的回答，李老師一直是政府主導(dǎo)醫(yī)療的倡導(dǎo)者，她非常忙，馬上就要離開了。薛老師一直在公共衛(wèi)生領(lǐng)域有很多研究，三鹿事件之后更說明我們的公共衛(wèi)生出了很大問題，這次方案有四大體系，其中一塊就是公共衛(wèi)生體系，薛老師，您是這方面的專家，您從現(xiàn)在的初稿來看，公共衛(wèi)生體系的目的是什么？同時我們現(xiàn)在存在什么問題？ 薛瀾：我想大家最關(guān)心的是我們這次的根本目標(biāo)，根本目標(biāo)剛才也提到了，就是要以人為本，最終實際是要保證全國人民的健康，這是最關(guān)鍵的。 薛瀾：我想，從這一點來講，如果我們把整個健康的形成作為一個鏈條來看的話，公共衛(wèi)生可能是最前端的。如果公共衛(wèi)生做得好，也許后面的疾病就很少了；換句話說，我們可能是在前面的公共衛(wèi)生花一分錢，就能省后面的九分、十分治病的錢。 薛瀾：所以從這點來看，這次是非常重要的改革，公共衛(wèi)生方面也是非常重要的亮點，特別強調(diào)政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，而且提出了均等化的問題，要逐步在全國實行公共衛(wèi)生均等化。 主持人：薛老師，均等化是什么概念？ 薛瀾：我想可能是這樣，公共衛(wèi)生服務(wù)在我們國家，中國是一個大國，各地發(fā)展不均衡，所以公共衛(wèi)生很多服務(wù)的提供，在不同地區(qū)提供的差別是非常大的，可能在北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)體系是比較健全的，但在鄉(xiāng)村、在西部，可能那里的公共衛(wèi)生體系是非常薄弱的。 主持人：是否可以這樣理解，將來我們享用的公共衛(wèi)生服務(wù)，上海的服務(wù)和西部農(nóng)村的服務(wù)都是均等的？ 薛瀾：對，這是我們希望達(dá)到的，公共衛(wèi)生這部分的服務(wù)，在全國各地都是一樣的，而且最終對農(nóng)村、落后地區(qū)公共衛(wèi)生的提供保障，實際對北京、上海等大城市也是有好處的，因為如果公共衛(wèi)生服務(wù)不好，傳染起疾病來就不分北京上海了，不分收入高還是收入低了，也不分窮人和富人，所以如果讓公共衛(wèi)生服務(wù)全面均等的在全國提供，最后是全國人民都受益。 主持人：薛老師，國家發(fā)改委網(wǎng)站之前也公布過一個所謂的醫(yī)改方案，這次是第二次了，您比較兩次醫(yī)改方案，差別有多大？剛才李玲老師也總結(jié)了亮點，您覺得這次最大的亮點在哪里？ 薛瀾：過去這一年我在海外訪學(xué)了一點，中間的情況有一些斷檔，沒有一直跟蹤下來。從目前出來的方案看，我覺得應(yīng)該是希望比較全面、系統(tǒng)地啟動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從這點來講，它確實把跟百姓健康相關(guān)的話題都提到了，確實，這次是希望根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的系統(tǒng)性特點來改革。 薛瀾：換句話說，光改某一個地方可能是比較難的，我想，這次的方案是希望全面啟動各個方面，這是第一點。 薛瀾：其他就是剛才李玲老師提到的。另外，作為我研究公共管理的角度來講，也提到在管理體系方面希望有所創(chuàng)新，特別體地屬地化的全行業(yè)的管理。大家知道，我們國家的條條框框比較復(fù)雜，所以有些不同系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)在某些地方可能不受當(dāng)?shù)毓芾恚晕覀兊尼t(yī)療資源浪費也是比較嚴(yán)重的。現(xiàn)在我能在一個區(qū)域內(nèi)全行業(yè)管理、規(guī)劃，一方面可以讓資源有效發(fā)揮，另外也便于對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)管。 主持人：屬地化可以對醫(yī)院進行更好的管理。 薛瀾：對。 主持人：剛才您說推動公共衛(wèi)生這塊，很重要的一部分是雙診制，加強社區(qū)建設(shè)，之前我們也做過小型調(diào)查，雙診制在一些地方推廣的并不理想，因為老百姓并不信社區(qū)醫(yī)院，他還要去大醫(yī)院、三甲醫(yī)院排隊，這個方案能解決這個問題嗎？ 薛瀾：目前我們的方案還有一些值得商榷、需要進一步考慮的地方，我覺得其實恰恰就是你剛才提到的，我們的醫(yī)療服務(wù)體系方面還需要進一步考慮，因為目前我們提的非常明確的是非盈利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、盈利機構(gòu)為補充、公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同辦的原則。 薛瀾：這個原則提出來，到底怎樣真正建立一個更加高效、符合百姓需要的醫(yī)療體系，要在這個原則下推動改革，其中還有很多值得探討的問題。剛才李玲老師也提到了，希望能進一步加強公立醫(yī)院的改革，因為今年正好是改革開放三十年，如果我們回想當(dāng)初國有企業(yè)的改革，當(dāng)初是怎么推動的？ 薛瀾：這里面有很多改革開放三十年的經(jīng)驗，我們也不要輕易拋棄。 薛瀾：大家講到我們要考慮醫(yī)療服務(wù)的特點，其中一個特點就是，可能我們現(xiàn)在對一些基本概念有所混淆，比如醫(yī)療服務(wù)，大家都覺得它是公共產(chǎn)品，我想，如果嚴(yán)格的從經(jīng)濟學(xué)資源配置的角度來講，醫(yī)療服務(wù)其實是個人產(chǎn)品。所謂公共產(chǎn)品是什么？在提供更多的服務(wù)時消耗的成本幾乎為零，舉個例子，比如網(wǎng)絡(luò)，提供一條消息，不管是十個人讀、還是百個人、千個人來讀，成本幾乎為零，只要他能上網(wǎng)，都可以得到。 薛瀾：按照市場經(jīng)濟的規(guī)律，市場提供是比較有限的。但另外確實存在一個問題，高度信息不對稱，所以如果僅僅靠市場提供，又確實存在著問題，如果完全按照市場，病人會得不到有效的服務(wù)。 主持人：薛老師說，信息不對稱，市場化配置更高一些，我們應(yīng)該怎么平衡呢？ 薛瀾：實際就是我們怎么解決這個問題，李玲老師提出的是一種思考，通過政府，所有醫(yī)院都通過公立醫(yī)院的方式來提供，當(dāng)然這是一種思路，這其實也有很多前提，政府有能力管好這些企業(yè)，管好這些公共醫(yī)院，其實我們是有過這樣的經(jīng)驗的，在改革開放之前這些年不就是這樣，醫(yī)療體制改革不就是因為過去的公立醫(yī)院沒有提供很好的服務(wù)。 薛瀾：但現(xiàn)在我們不要忘記，掌握90%以上醫(yī)療資源的公立醫(yī)院，名義上也還是政府在管理。 主持人：但政府沒管好。 薛瀾：對，全世界還沒有哪個國家，醫(yī)院完全由政府管，還管得好好的，現(xiàn)在我們還沒有看到。而且如果我們真正要政府化，我們干嘛不回到計劃經(jīng)濟呢？ 主持人：現(xiàn)在有這個爭論。 薛瀾：很多企業(yè)何不回到計劃經(jīng)濟呢？所以我想，這個問題確實真的需要仔細(xì)分析一下這個行業(yè)的特點是什么，剛才提到了信息不對稱，解決信息不對稱的一種辦法可能是要通過政府來做，到底能不能做好要打個問號。另外一種做法就是加強監(jiān)管，這對我們政府的監(jiān)管能力是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 薛瀾：但我覺得，現(xiàn)在有一些地方也在進行著嘗試，為什么原來我們監(jiān)管不好？因為原來根本不可能監(jiān)管好，因為原來這些醫(yī)院就是政府辦的。 主持人：自己管自己。 薛瀾：自己管自己，在這樣的情況下怎么可能管好？ 主持人：您認(rèn)為比較理想的模式是什么？ 薛瀾：我想這個模式可能需要花很長時間建立，但我認(rèn)為，理想的醫(yī)療體系，首先應(yīng)該創(chuàng)造一個比較好的、公平的競爭環(huán)境。我們想想，盡管剛才李玲老師也提到了52%以上的醫(yī)院都是民營醫(yī)院，其實有的就是小診所，但90%的醫(yī)療資源掌握在不到一半的醫(yī)療機構(gòu)手上，而且中國不缺錢，現(xiàn)在中國有大量的錢，不管是民營企業(yè)家還是政府資源，都需要找到很好的地方，有這么強的需求，為什么資源不去那些民營的醫(yī)療機構(gòu)？ 薛瀾：我想，如果你們要是有機會，你們不妨去請一兩個民營醫(yī)療機構(gòu)的院長或診所人員來談一談，聽聽他們的苦水。 主持人：薛老師，之前我還真采訪過一個最大的民營醫(yī)院院長，他跟我說過這個問題，他希望政府給他們更多的空間，您剛才提到了，90%的資源控制在公立醫(yī)院手里，導(dǎo)致我們有病得去他們那里集中看，現(xiàn)在市場化沒有得到有效配置，這次改革也提到了“歡迎民間資本進入”，您認(rèn)為這樣會導(dǎo)致我們的醫(yī)院大放開嗎？民營資本進入公立醫(yī)院中嗎？ 薛瀾：這個問題，我們來回答可能是回答不了的，后面還有很多問題，這還是一個大綱性的文件，還需要很多具體的改革配套措施，到底這些政策能不能有效地激勵社會資本投入，還需要考慮。 薛瀾：另外還有一點，我們公立醫(yī)院的改革，這點剛才李玲老師也提出來了，我們公立醫(yī)院的改革可能是非常關(guān)鍵的，應(yīng)該說是切入口，整個醫(yī)療服務(wù)體系里，醫(yī)院就像我們的國有企業(yè)，是改革的核心，如果這個機構(gòu)的運行體制錯位，那其他都不要談了，以藥養(yǎng)醫(yī)這個問題是解決不了的。 薛瀾：我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院屬于一種怪胎，可能你們也看到過我以前提的，我把它叫做“商業(yè)行政化”，或者“行政商業(yè)化”，是一個怪胎，從體制上它還是行政體制管理，醫(yī)院院長由當(dāng)?shù)卣蚊屑墑e的，職稱體系、工資體系都是按照我們這個行政體系來的。 薛瀾：但另外一點，它又不是真正的所謂公立醫(yī)院，因為如果是公立醫(yī)院，政府要提供充足的運行經(jīng)費，但現(xiàn)在絕大部分的公立醫(yī)院，政府投入的經(jīng)費還不到10%，所以它還是要通過市場的手段收取運營經(jīng)費，但它又是一個行政體制，不可能像企業(yè)正常的靠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)來掙錢，所以它就面臨了一個問題，很多費用的扭曲，醫(yī)生診療費非常低，那怎么辦？就通過藥費補，所以我可能要通過收取十倍藥費把診療費掙出來，所謂以藥養(yǎng)醫(yī)。 薛瀾：這背后還有很多各種各樣的問題，最后就使得醫(yī)院能生存下去，但醫(yī)療服務(wù)的資源配置完全被扭曲了。所以我說，這樣的機構(gòu)首先需要進行大膽的改革，其實有不少地方已經(jīng)開始了這樣的改革，包括宿遷（音），這也是引起了比較大的爭議，宿遷那個小地方，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體制包括醫(yī)療資源配置也做了很多改革，有一些嘗試，所以這些改革，至少我的感覺，這次確實也是為這些改革提供了很大的空間，而且這次也特別提到，它不是一個短期規(guī)劃。 主持人：提到了幾個目標(biāo)。 主持人：薛老師，在所謂四大體系中強調(diào)了三大保險要統(tǒng)一起來，特別是它強調(diào)了農(nóng)民也在其中，但農(nóng)民的醫(yī)療保險有一個封頂?shù)膯栴}，我們目前推的醫(yī)療保險可不可以達(dá)到第三方監(jiān)管，有沒有這個意向？ 薛瀾：目前我們的醫(yī)療保障體系確實是在整個醫(yī)療體系改革中起著非常重要的作用，這里面其實要根據(jù)城市和農(nóng)村不同的情況來考慮，現(xiàn)在新農(nóng)合應(yīng)該說已經(jīng)起到了一定的作用，降低老百姓看病的成本，但從實際情況來講，一些大病要指望目前的新農(nóng)合來覆蓋可能還是有一些困難。 薛瀾：所以這次有一點也特別提到，從大病突破，在保障體系里堅持“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則，另外“從重點保障、大病起步”，這點確實是結(jié)合中國的實際情況考慮的，確實，讓老百姓傾家蕩產(chǎn)的就是大病。所以在這個方面，一是要基本覆蓋，另外要對一些大病有所考慮。 薛瀾：在農(nóng)村的醫(yī)療保障可能跟農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系緊密掛鉤，我剛才提到，市場的原則就是要鼓勵各種醫(yī)療機構(gòu)競爭，這可能更多是在一些人口比較集中的地方，比如大城市，因為有足夠的市場；在一些農(nóng)村，比較邊遠(yuǎn)的地方，人口比較分散，這時候你盲目把競爭原則帶進去，就不容易。 主持人：您認(rèn)為農(nóng)村地區(qū)政府主導(dǎo)更合適？大城市市場化更好？ 薛瀾：對，我覺得要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H的市場來考慮，也不能一概而論，有一些農(nóng)村，比如東部縣城，其實人口也比較集中，也有一定的市場，可以采取競爭的方式。但在另外一些比較邊遠(yuǎn)的農(nóng)村，人口住得很分散，這時候你再想建立一個市場來競爭，不大現(xiàn)實。所以這種情況下，由政府主導(dǎo)建立衛(wèi)生院，是比較合理的，但是你要有相應(yīng)的政府投入，而且同時醫(yī)療保障體系也要配套。 主持人：我了解到，在一些農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)在也正在做，在比較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村建好了醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)施，但還有一個特別怪的現(xiàn)象，我去過寧夏等一些地區(qū)，推行了基本藥物制度，我去了三個鄉(xiāng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所謂基本藥物制度實行之后病人反而越來越少，剛才我也和李玲教授提過這個問題，因為基本藥物制度能滿足的病人有限，很多病人到這兒來看不好病，國家花了不少錢，還導(dǎo)致病人大量流失和不滿，偏遠(yuǎn)山區(qū)的病人還得到城里看病，怎么解決這個問題？ 薛瀾：一個制度的實施，在完善過程中還是可以解決的，比如基本藥物制度，如果制度比較靈活，尤其是把各種市場機制帶進來的話，他就會看到，假設(shè)寧夏，它的特定的常見病、多發(fā)病是和那里的自然條件有關(guān)的，所以它對某些藥品的需求也會更強，這時候我對藥品的提供，就要針對它的需求來提供藥品，這就使得它的絕大部分需求能在當(dāng)?shù)氐玫綕M足。當(dāng)然，真正是疑難雜癥還要往上走。 薛瀾：另外你剛才提到的一個問題我還沒有回答，在城市，我們老是想建立一二三級，我個人感覺這恰恰是我們行政主導(dǎo)的方式，想建級，這樣的體系很難成功。我們可以想一下，我們現(xiàn)在的社區(qū)，所謂一二三級醫(yī)院，我們的想象是，社區(qū)的機構(gòu)最基礎(chǔ)，守門人，或者我們講，至少從目前的很多討論，覺得這是最低級的；三級醫(yī)院是最高級的，我們一級級往上走。 薛瀾：設(shè)想一下，我們作為病人，有了癥狀很難受，你會先到一級醫(yī)院看嗎？肯定不會去，我想這也是非常符合人的理性的，因為我不知道我是什么病，如果我知道的話說不定都不去了，所以我一定會想辦法去最好的，我希望找最好的醫(yī)生來看我這到底是什么病。實際上人為的、想象的，所謂社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，就起不到它該起的作用。當(dāng)然我不排除，公共衛(wèi)生方面的作用它能起到，但醫(yī)療服務(wù)這部分沒起到。 薛瀾：因為現(xiàn)在我們的醫(yī)療體系就是這樣的所謂階梯式的，從最糟糕的社區(qū)的，到最好的三級醫(yī)院，所以在這種情況下，很難去形成一個很好的醫(yī)療服務(wù)體系。 主持人：您剛才說這三級，所謂梯度醫(yī)院，市場化配置可能會更理想一些？梯度式的我們暫時解決不了，因為現(xiàn)在我們的發(fā)展體系是倡導(dǎo)公立醫(yī)院的主導(dǎo)作用，三甲醫(yī)院大家加強了，社區(qū)醫(yī)院也大大加強了，但病人還是去三甲醫(yī)院，導(dǎo)致半夜排隊的問題還是沒有解決。 薛瀾：沒錯，這是預(yù)想之中的，還是不會改變。所以，醫(yī)療服務(wù)體系和其他行業(yè)最大的差別就是，實際上它的服務(wù)需求量不是固定的，其他行業(yè)，比如汽車行業(yè)，需求量我們可以估計出來，頂多一家兩三輛汽車了，我們可以算出來全國會有多少需求。但看病的需求你預(yù)估不了，這和你的體系完全相關(guān)，所以如果都集中精力建公立三級醫(yī)院，我想還是會有更多百姓往這些醫(yī)院去。 主持人：還是看病難，醫(yī)藥分開能解決看病貴的問題？ 薛瀾：是不是能解決還有待觀察，但我想看病難可能解決不了，所以我想，在城市，在醫(yī)療市場比較大的地方，可能我們還得考慮通過各種鼓勵醫(yī)療服務(wù)體系的專業(yè)化競爭上想辦法，也許能夠促進這個行業(yè)資源的有效配置。 主持人：剛才您說專業(yè)化競爭，現(xiàn)在我們的醫(yī)療服務(wù)體系是不是市場化不夠，半市場化？ 薛瀾：對，因為我們現(xiàn)在沒有給民營的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供足夠的空間，政府確實也沒有有效地規(guī)范這個市場的發(fā)展，因為現(xiàn)在我們是兩種情況，一方面好醫(yī)院排長隊，各種各樣的病都去那兒看；另一方面，小診所絕大部分又是很多庸醫(yī)，去那兒掛一個牌子騙人。真正有很高醫(yī)術(shù)的醫(yī)生作為一個診所在社區(qū)給病人提供醫(yī)療服務(wù)的，又幾乎沒有。 薛瀾：所以說，我們的醫(yī)療市場比較亂，這是一個很大的問題，如果現(xiàn)在要建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，絕不是政府安排的，或者是剛畢業(yè)的學(xué)生去那兒看病，而是非常高水平的醫(yī)生，作為主診醫(yī)生來給當(dāng)?shù)氐牟∪颂峁┰\療服務(wù)，可能他提供更多的是給你把關(guān)、給你診斷你是什么病，真正是疑難病種的到專科醫(yī)生那里去，一般的常見病我在這兒就可以給你解決了。但這樣的醫(yī)生，對他的要求更高。 主持人：因為他的綜合素質(zhì)要更高一些。 薛瀾：對。所以就需要政府提供相關(guān)的制度安排和激勵機制，他才能夠做到。 主持人：還有一些網(wǎng)友問到，政府主導(dǎo)投入的可持續(xù)性有多久？根據(jù)李玲老師說，一年有6000億在醫(yī)療衛(wèi)生市場投入，這種可持續(xù)性有多久？ 薛瀾：現(xiàn)在的各種估算其實都有大量的假設(shè)，不管是6000億還是更多，這些假設(shè)就是剛才我們提到的，假設(shè)的需求都是根據(jù)過去的經(jīng)驗來推算的，但剛才我特別提到，醫(yī)療服務(wù)的需求彈性是非常大的，和你的制度設(shè)計密切相關(guān)，所以也不排除如果制度設(shè)計不好，說不定需求是10000億，也是完全有可能的。 薛瀾：所以制度設(shè)計和需求相關(guān)。 提問：醫(yī)療方案通過之后來征求大家的意見，但在這個方案之前，是從十套專家方案中綜合起來的，從公眾中征求意見能征求什么呢？何況這個方案，上網(wǎng)的很多高素質(zhì)人群可能都看不懂，跟其他利益相關(guān)方，比如農(nóng)民、老人，更看不懂了，我們?nèi)绾巫屵@些對醫(yī)療改革有切身感受的人發(fā)表自己的看法？ 薛瀾：您這個問題提得非常好，實際上講到了公共政策的決策過程到底以什么方式更好，一般我們講要科學(xué)化、民主化，但科學(xué)化、民主化到底怎么實施，這一點確實是改革開放三十年來不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷探索的，這次醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還是我們重大改革方案中做的比較好的，前期邀請相關(guān)研究機構(gòu)和其他一些單位提出不同方案，從這點來講，它是希望能在科學(xué)性上有所體現(xiàn)，集中專家的看法。 (本文來源：網(wǎng)易財經(jīng) ) | ||
