| 發布日期： 2008-10-18 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
|
訪談時間：10月15日16：00 主 持： 張 沉 訪談嘉賓： 薛瀾： 清華大學公共管理學院教授、博士生導師，21世紀發展研究院常務副院長，產業發展與環境治理研究中心主任，美國卡內基梅隆大學兼職教授 李玲： 北京大學中國經濟研究中心教授 主持人：昨天，發改委公布了最新的醫改方案征求意見稿，醫改方案公布以后引起了很大關注，很多人也提出了很多意見和建議，方案說要堅持政府主導，強化政府的醫療衛生責任，加強政府在制度、規劃、投資方面的主導性，李玲教授一直在這方面很有研究，您可不可以給我們解釋一下這次方案的特點是什么？ 李玲：各位網友大家好，這次方案的公布引起了大家的關注，大家確實應該來關注，我想，在我們這么大的人口中進行醫療改革，是史無前例的里程碑式事件，我覺得這次有幾個亮點：第一，全民覆蓋，這是我們國家首次提出全民覆蓋，而且在我們現在的人均經濟收入情況下，政府能夠提出這樣的目標，應該是具有劃時代意義的。 李玲：我們的目標就是要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為城鎮提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務，它是惠及全民的，惠及每一個人的。而且這次的目標定了以后，是以健康為主，大家可以看到，是為了保障老百姓的健康，所以可能不僅僅是緩解看病貴、看病難的問題，而是真正為老百姓提供健康保障。 李玲：第二個亮點就是全面性，大家可能也看到了，方案涉及面非常廣，我們國家也從歷次改革中得到了經驗教訓，醫療是一個非常復雜的社會系統工程，健康涉及的領域非常廣，過去頭痛醫頭、腳痛醫腳的方式解決不了問題，所以這次是全方位的改革，統籌協調，綜合平衡，所以它牽涉到的四大體系就是公共衛生體系、醫療服務體系、保障體系和藥品制度，非常全面，這是它的第二個亮點。 李玲：第三個，這次是充分尊重醫療衛生本身的規律性，因為我們過去的改革常常是照搬其他領域的規律，我們也得到了很多經驗和教訓，所以在這次新的醫改方案里，充分尊重醫療衛生自身的規律性，以人民的健康為目標，政府主導，政府的責任以及以公益性為目標，這都是它的新提法。 李玲：還有一些新的舉措和新的措施，比如這次提到了要建基本藥物制度，這是過去歷次改革中沒有的。還有就是信息系統的建立，這也是一個新的；還有這次醫改方案整個制定過程，我覺得是一次中國式大民主的非常好的嘗試，無論是從最開始全球召集醫改方案，到自上而下、自下而上的多次各種方式征求意見，到這次的全民征求意見，可能我們每一個中國老百姓都應該認識到，我覺得我們的國家正在大踏步往前走，我們在嘗試中國的民主。 主持人：李教授，是這樣的，四大體系中這次也提到了所謂政府主導投入，歡迎民間資本進入，是不是意味著現在民間資本可以投入醫院、經營醫院了？ 李玲：我們國家從來沒有限定民營資本進入醫院，我覺得這好象有點誤解，其實現在，從民營醫院的醫療機構數來看是超過公立醫院的，民營醫院有52%，公立醫院只有48%，但公立醫院是主導的，大型醫院都是公立醫院，但從數量上來說，民營醫院和公立醫院已經平分秋色了。這次政府特別提出，鼓勵民營資本建立醫療機構，過去我們的民營資本基本是盈利性醫院，這次民營資本可以辦非盈利性醫院，我覺得這是比較新的嘗試。 李玲：我們改革開放三十年以后，有很多成功人士也有做慈善的心，這次來辦民營醫院，是非常好的向社會奉獻愛心的舉措，因為民營醫院在國外大部分也是非盈利性的，因為醫院不應該作為掙錢的工具，醫院風險是非常高的，更多應該強調社會公益性。 主持人：剛才您也提到了國家基本藥物制度，請二位老師回答一下，基本藥物制度的直接配送率要達到80%，之前我們做過調查，藥物可能會導致在給病人治病時的藥物差異性滿足不了，比如需要甲種藥，但甲種藥沒有進入藥物配送制度，會不會有這種擔心？ 李玲：藥物制度說在基層達到80%，首先就是基本藥物的遴選，一定會根據科學的方法，滿足大部分人的常見病、多發病，特殊人群會有特殊處理辦法，所以基本藥物制度是解決目前老百姓藥物負擔比較重的有效措施，因為現在政府不斷降藥價，降到最后藥也沒了，老百姓用不上了。現在制度的建立是從生產到流通、使用，統一定點生產、集中配送，這樣就能確保老百姓用到安全可靠的基本藥物。 主持人：薛老師你認為呢？ 薛瀾：我同意剛才李老師講的，現在強調的可能還是廣大百姓日�？床∷璧幕舅幬�，但這次里面也特別提到，要利用價格杠桿鼓勵企業自主創新，我們強調醫藥體制改革其實也是為了能有更多更好的醫療藥品服務體系能滿足老百姓看病的需求，所以藥品價格實際是一個非常重要的杠桿，原來的藥品行業，一方面百姓覺得藥品價格貴，但另一方面，很多制藥行業覺得目前的定價體系很難給企業足夠的激勵，讓他去創新。 薛瀾：剛才李玲老師也提到了，實際上醫藥行業有很多自己獨特的特點，制藥行業的研發投入非常非常大，一個新藥的產生需要長期的投資，所以在這種情況下，一方面我們要控制藥價，另一方面也要鼓勵企業創新，所以這次特別提到了這點，要利用價格杠桿提供激勵，讓企業有更好的自主性創新。 薛瀾：而且中國的制藥行業，應該說目前中國制藥行業還是處在非常被動的地方，我們絕大部分藥品都是仿制的，所以從中國醫藥行業的長遠發展來講，還是要鼓勵中國企業自主創新，開發出更新、更好的藥，不光滿足中國老百姓的需要，而且在世界醫藥市場里也能占有一席之地。 李玲：我可以順著薛老師的觀點講，現在我們的制藥行業是一個小、亂、重復低水平的行業，這次的基本藥物制度也是為了整合醫藥產業，因為醫藥產業的特殊性就在于研發成本高，它需要規模，但是我們沒有規模，醫藥生產的量決定最后的價格，生產一萬個和生產一個價格是不一樣的，所以定點生產可以把平均成本降下來，老百姓得到福利，藥廠也能得到利潤，未來它才有能力做研發，使我們的產業升級。 主持人：您的意思是，這樣可以擠掉中間的很多水分？ 李玲：把上市流通環節的很多不必要的水分擠掉，這樣藥廠、老百姓、國家都能獲利。 主持人：在這次改革方案中我們看到，很大的主要目的是要改變以藥養醫的狀態，您覺得以藥養醫的狀態會改變嗎？改變會有多大呢？ 李玲：確實，這是我們存在的一個問題，這是我們償付機制的問題，這次的改革也是多方位的，基本藥物制度是一個方面，也要改變現在我們以藥養醫的體系；第二，在方案里講到政府要增加投入，要逐步提高醫療服務的價格，也就是醫生人力資本的價格，多管齊下，應該可以逐步地緩解我們現在以藥養醫的問題。 主持人：您算過嗎？這項改革實施的話，政府需要投入多大？包括國家和地方政府。 李玲：我們原來是有估算的，政府是完全承擔得了的，應該是在6000億人民幣，總的費用，如果能把目前水分都擠掉的話，6000億可以做全民覆蓋的體制。我們去年的醫療費用已經上萬了，但中間有很多是不必要的。 主持人：是一年投入6000億嗎？ 李玲：不是政府的投入，是總費用，6000億就可以了。 主持人：現在政府投入可能占主導，5000億或者4000億？ 李玲：沒有，現在政府投入不到2000億，政府投入也是逐步加大的，未來我覺得比較合理的是各負擔三分之一。 主持人：政府三分之一、企業三分之一、個人三分之一。 李玲：對，然后再隨著經濟的發展不斷降低個人，應該把個人降低到不超過20%比較合適。 主持人：目前個人承擔的費用大概是在多少？ 李玲：現在我們個人承擔的是在50%以上。 主持人：所以每個人得病之后風險很大。 李玲：關鍵是，有很多費用是不必要的費用，不僅僅是貴的問題，而且過度用藥、過度檢查……有些費用是不必要的，如何讓錢價有所值，我相信患者、病人不是怕花錢，看病該花錢，但需要錢花到真正的地方，真正是用來維護他的健康。 主持人：李老師，國家基本藥物制度是由一些機構負責制定的，這樣會不會產生新的尋租空間？黑箱操作產生新的腐�。� 李玲：肯定會有問題，沒有完整的技術，但我覺得我們現在可以充分利用市場的激勵機制，比如定點生產，大家一定會很有疑問，誰得到定點生產不就是了不得，獲得大利，肯定會有腐敗黑箱。但我們可以用競爭的機制來定點生產，并不是指定誰，這樣價格、質量各方面可以公開在平臺上競爭，比如他得到了，但是是他確實應該得到，而不是黑箱操作，所以我覺得可以用很多機制來防止腐敗。 主持人：李老師您可不可以簡單給我們說一下政府主導醫療會有什么好處？它的弊端又在哪里呢？ 李玲：我想這是人類一個趨勢，規律性的東西，遠古社會我們根本就沒有政府，醫療都是個人的責任，為什么大家可以看到這是趨勢，越發達的國家政府介入越多，包括這次金融危機，對我們都是很大的啟示，美國大步邁向美國式的社會主義，醫療最大的特點是什么？它有個二八定律，20%的人消耗80%的資源，因為得大病的機率對人來說是很低的，不是你會一天到晚生病，但一旦大病，個人都沒有能力承擔。 李玲：這就是為什么現代制度都會演化出政府介入醫療的原因，原來靠市場，后來發現市場不行，二八定律，保險公司只要把20%的人剔除我就穩賺了，但那20%的人恰恰是最需要得到保障的人，所以這就是為什么政府一步步介入。 李玲：當然我很榮幸作為政府主導醫療改革的專家，在信息高度不對稱的領域，監管成本是非常高的，金融市場的危機就是監管失敗，但為什么失��？就是它管不住，并不是它沒管，信息太不對稱了，你得培養一個博士才能管住，這是什么成本？還得是多少年經驗的博士，現在醫生是八年的醫生，你得培養他多少年才能讓他做，這種成本是非常高的。 李玲：所以這就是為什么在國際上也是在擴展公立醫院，這次剛剛得諾貝爾獎的人，就是一直在推國家醫療體系，他就是一直在抨擊美國的體系，他說美國沒救，盡管美國有退伍軍人醫療體系，是公益體系，借助信息化手段做的非常好，既有效率，又有質量，而且老百姓滿意度也非常高。但在它現有的體系里很難推廣，因為它的制度限定了，利益不一致，很難在信息平臺上走。 李玲：所以無論是國際的經驗還是我們自己走過來的路，由政府來主導的醫療體系確確實實能夠回歸公益性，能夠把維護老百姓的健康放在首位，而不是去爭利潤。 主持人：今天我們也特別榮幸請來了很多在京的報紙、財經類媒體，我們用五分鐘時間給這些記者一點時間提問，請兩位老師回答一下。 提問：我想問李老師，這個方案里您最想提出的意見是牽涉到哪幾個方面？ 李玲：我想提出的意見就是公立醫院試點，因為四大體系的建設是明確的，問題是公立醫院的試點，還不知道岸在何方，所謂試點，就是要摸著石頭過河。在這個方案里，在公立醫院的定位上其實有一些前后矛盾的東西，目前政府主導，政府早就確定了要政府主導，維護老百姓的健康，如何把政府的投入真正有效轉化成老百姓的福利，而不會在中間環節流失，那么公立醫院是重點也是難點。 李玲：因為所有一切服務，無論是藥品、公共衛生還是醫療服務，最終的落實點是在醫院方，所以如果不能把醫院從利潤中心、驅利機制非常強的機制轉換成真正的公立性，變成成本中心，如果不能把這個機制轉過來的話，可能我們很多的改革措施會落實不下去。 提問：您剛才說到前后矛盾，能舉個例子嗎？ 李玲：現在我們強調醫院的公益性，但同時你能在醫改方案里找到要明確醫院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的，如果是獨立法人制度，是企業的規則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。 薛瀾：但也不一定，非盈利機構也可以作為獨立法人承擔。 李玲：因為非盈利機構和公立醫院又是兩個概念，公立醫院的名字非常明確，我們現在把公立醫院和非盈利混淆了，公立醫院還要優于非盈利性。 薛瀾：既然這次也提到可以允許非盈利醫院的存在，其實就是你剛才提到的，作為獨立法人，非盈利機構醫院就可以作為獨立法人存在。 李玲：我完全同意非盈利機構當然可以有獨立法人，但公立醫院不僅僅是非盈利性的，它還要強于它，你讓它成為獨立法人之后，給它的機制是和公立醫院機制相矛盾的。 薛瀾：至少我覺得從中國來講，包括從其他國家的經驗來講，倒還是有一些可以去吸取的，實際上，如果你看其他國家很多高校，第一它是獨立法人，它也是非盈利機構，同樣它也可以接受很多政府各種政策的支持。 李玲：這不是公立機構，非盈利的、私人的任何機構都可以按你剛才說的做，但公立機構不可以。 薛瀾：我覺得從服務提供機構上來講，可以有各種各樣的形式，其中可能有盈利的，也有非盈利的，按你的話來講也可以是公立的，可能政府對公立的要求和約束會更強，但我覺得，其實非盈利也是非常重要的提供形式。 主持人：再給一個問題吧，女士優先。 提問：今天我在網上看到很多人提出疑問，草案的意思到底是以后的醫療市場是以政府為主導，還是以市場為主導？昨天我接觸一個杭州的醫藥機構老總，他對四大體系其中一個涉及到藥物體系的制度提出了疑問，現在我們國家的醫藥生產比較分散，不像國外那樣集中，定點采購、定價能不能實現？有沒有可操作性？謝謝。 李玲：回答你第一個問題，市場主導還是政府主導，你看完方案會覺得，盡管原則是政府主導，但細節上還看不到可操作性的，我也在拭目以待等著八個方案的細節出來，這也是剛剛的第一個問題，中間其實有很多環節沒有理那么順，也就是我們國家未來的制度模式其實沒有定，我們只定了目標是要老百姓病有所醫，我想這可能也是一個好的嘗試吧，咱們先試一試，看哪種方式確實能給老百姓帶來福利。 李玲：你的第二個問題，藥品，前面我也講了，中國的藥品市場確實太亂了，這個機會也是一次整合的機會，因為我們有很多所謂的新藥，大概也可以借這次建立藥品制度的過程梳理一遍、整合一遍，有太多我們創立的新藥了，也造成了市場的混亂。我覺得也是重整中國制藥行業的契機。 主持人：李老師一會兒趕時間，我想再補充問一個問題，您剛才說我們的藥企可能過小，您能不能給一兩個數據，我們和國際企業相比，哪些數據表示我們較小 李玲：一個，我們只有6000家制藥企業，6000家制藥企業一年的總收入額不抵輝瑞（音）一家的，我們6000家制藥企業一年的利潤不如莫沙冬（音）一家的，我們可是13億人口的市場，所以，我們長期以來缺乏產業政策，行業很亂，最終都是老百姓買單，我們在拼命吃藥創造我們的GDP。 主持人：謝謝李老師的回答，李老師一直是政府主導醫療的倡導者，她非常忙，馬上就要離開了。薛老師一直在公共衛生領域有很多研究，三鹿事件之后更說明我們的公共衛生出了很大問題，這次方案有四大體系，其中一塊就是公共衛生體系，薛老師，您是這方面的專家，您從現在的初稿來看，公共衛生體系的目的是什么？同時我們現在存在什么問題？ 薛瀾：我想大家最關心的是我們這次的根本目標，根本目標剛才也提到了，就是要以人為本，最終實際是要保證全國人民的健康，這是最關鍵的。 薛瀾：我想，從這一點來講，如果我們把整個健康的形成作為一個鏈條來看的話，公共衛生可能是最前端的。如果公共衛生做得好，也許后面的疾病就很少了；換句話說，我們可能是在前面的公共衛生花一分錢，就能省后面的九分、十分治病的錢。 薛瀾：所以從這點來看，這次是非常重要的改革，公共衛生方面也是非常重要的亮點，特別強調政府在公共衛生領域的責任，而且提出了均等化的問題，要逐步在全國實行公共衛生均等化。 主持人：薛老師，均等化是什么概念？ 薛瀾：我想可能是這樣，公共衛生服務在我們國家，中國是一個大國，各地發展不均衡，所以公共衛生很多服務的提供，在不同地區提供的差別是非常大的，可能在北京、上海等發達地區，公共衛生服務體系是比較健全的，但在鄉村、在西部，可能那里的公共衛生體系是非常薄弱的。 主持人：是否可以這樣理解，將來我們享用的公共衛生服務，上海的服務和西部農村的服務都是均等的？ 薛瀾：對，這是我們希望達到的，公共衛生這部分的服務，在全國各地都是一樣的，而且最終對農村、落后地區公共衛生的提供保障，實際對北京、上海等大城市也是有好處的，因為如果公共衛生服務不好，傳染起疾病來就不分北京上海了，不分收入高還是收入低了，也不分窮人和富人，所以如果讓公共衛生服務全面均等的在全國提供，最后是全國人民都受益。 主持人：薛老師，國家發改委網站之前也公布過一個所謂的醫改方案，這次是第二次了，您比較兩次醫改方案，差別有多大？剛才李玲老師也總結了亮點，您覺得這次最大的亮點在哪里？ 薛瀾：過去這一年我在海外訪學了一點，中間的情況有一些斷檔，沒有一直跟蹤下來。從目前出來的方案看，我覺得應該是希望比較全面、系統地啟動中國醫藥衛生體制改革，從這點來講，它確實把跟百姓健康相關的話題都提到了，確實，這次是希望根據醫藥衛生體系的系統性特點來改革。 薛瀾：換句話說，光改某一個地方可能是比較難的，我想，這次的方案是希望全面啟動各個方面，這是第一點。 薛瀾：其他就是剛才李玲老師提到的。另外，作為我研究公共管理的角度來講，也提到在管理體系方面希望有所創新，特別體地屬地化的全行業的管理。大家知道，我們國家的條條框框比較復雜，所以有些不同系統的醫療機構在某些地方可能不受當地管理，所以我們的醫療資源浪費也是比較嚴重的�，F在我能在一個區域內全行業管理、規劃，一方面可以讓資源有效發揮，另外也便于對醫療機構進行有效的監管。 主持人：屬地化可以對醫院進行更好的管理。 薛瀾：對。 主持人：剛才您說推動公共衛生這塊，很重要的一部分是雙診制，加強社區建設，之前我們也做過小型調查，雙診制在一些地方推廣的并不理想，因為老百姓并不信社區醫院，他還要去大醫院、三甲醫院排隊，這個方案能解決這個問題嗎？ 薛瀾：目前我們的方案還有一些值得商榷、需要進一步考慮的地方，我覺得其實恰恰就是你剛才提到的，我們的醫療服務體系方面還需要進一步考慮，因為目前我們提的非常明確的是非盈利性醫療機構為主體、盈利機構為補充、公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同辦的原則。 薛瀾：這個原則提出來，到底怎樣真正建立一個更加高效、符合百姓需要的醫療體系，要在這個原則下推動改革，其中還有很多值得探討的問題。剛才李玲老師也提到了，希望能進一步加強公立醫院的改革，因為今年正好是改革開放三十年，如果我們回想當初國有企業的改革，當初是怎么推動的？ 薛瀾：這里面有很多改革開放三十年的經驗，我們也不要輕易拋棄。 薛瀾：大家講到我們要考慮醫療服務的特點，其中一個特點就是，可能我們現在對一些基本概念有所混淆，比如醫療服務，大家都覺得它是公共產品，我想，如果嚴格的從經濟學資源配置的角度來講，醫療服務其實是個人產品。所謂公共產品是什么？在提供更多的服務時消耗的成本幾乎為零，舉個例子，比如網絡，提供一條消息，不管是十個人讀、還是百個人、千個人來讀，成本幾乎為零，只要他能上網，都可以得到。 薛瀾：按照市場經濟的規律，市場提供是比較有限的。但另外確實存在一個問題，高度信息不對稱，所以如果僅僅靠市場提供，又確實存在著問題，如果完全按照市場，病人會得不到有效的服務。 主持人：薛老師說，信息不對稱，市場化配置更高一些，我們應該怎么平衡呢？ 薛瀾：實際就是我們怎么解決這個問題，李玲老師提出的是一種思考，通過政府，所有醫院都通過公立醫院的方式來提供，當然這是一種思路，這其實也有很多前提，政府有能力管好這些企業，管好這些公共醫院，其實我們是有過這樣的經驗的，在改革開放之前這些年不就是這樣，醫療體制改革不就是因為過去的公立醫院沒有提供很好的服務。 薛瀾：但現在我們不要忘記，掌握90%以上醫療資源的公立醫院，名義上也還是政府在管理。 主持人：但政府沒管好。 薛瀾：對，全世界還沒有哪個國家，醫院完全由政府管，還管得好好的，現在我們還沒有看到。而且如果我們真正要政府化，我們干嘛不回到計劃經濟呢？ 主持人：現在有這個爭論。 薛瀾：很多企業何不回到計劃經濟呢？所以我想，這個問題確實真的需要仔細分析一下這個行業的特點是什么，剛才提到了信息不對稱，解決信息不對稱的一種辦法可能是要通過政府來做，到底能不能做好要打個問號。另外一種做法就是加強監管，這對我們政府的監管能力是一個嚴峻的挑戰。 薛瀾：但我覺得，現在有一些地方也在進行著嘗試，為什么原來我們監管不好？因為原來根本不可能監管好，因為原來這些醫院就是政府辦的。 主持人：自己管自己。 薛瀾：自己管自己，在這樣的情況下怎么可能管好？ 主持人：您認為比較理想的模式是什么？ 薛瀾：我想這個模式可能需要花很長時間建立，但我認為，理想的醫療體系，首先應該創造一個比較好的、公平的競爭環境。我們想想，盡管剛才李玲老師也提到了52%以上的醫院都是民營醫院，其實有的就是小診所，但90%的醫療資源掌握在不到一半的醫療機構手上，而且中國不缺錢，現在中國有大量的錢，不管是民營企業家還是政府資源，都需要找到很好的地方，有這么強的需求，為什么資源不去那些民營的醫療機構？ 薛瀾：我想，如果你們要是有機會，你們不妨去請一兩個民營醫療機構的院長或診所人員來談一談，聽聽他們的苦水。 主持人：薛老師，之前我還真采訪過一個最大的民營醫院院長，他跟我說過這個問題，他希望政府給他們更多的空間，您剛才提到了，90%的資源控制在公立醫院手里，導致我們有病得去他們那里集中看，現在市場化沒有得到有效配置，這次改革也提到了“歡迎民間資本進入”，您認為這樣會導致我們的醫院大放開嗎？民營資本進入公立醫院中嗎？ 薛瀾：這個問題，我們來回答可能是回答不了的，后面還有很多問題，這還是一個大綱性的文件，還需要很多具體的改革配套措施，到底這些政策能不能有效地激勵社會資本投入，還需要考慮。 薛瀾：另外還有一點，我們公立醫院的改革，這點剛才李玲老師也提出來了，我們公立醫院的改革可能是非常關鍵的，應該說是切入口，整個醫療服務體系里，醫院就像我們的國有企業，是改革的核心，如果這個機構的運行體制錯位，那其他都不要談了，以藥養醫這個問題是解決不了的。 薛瀾：我們現在的公立醫院屬于一種怪胎，可能你們也看到過我以前提的，我把它叫做“商業行政化”，或者“行政商業化”，是一個怪胎，從體制上它還是行政體制管理，醫院院長由當地政府任命，有級別的，職稱體系、工資體系都是按照我們這個行政體系來的。 薛瀾：但另外一點，它又不是真正的所謂公立醫院，因為如果是公立醫院，政府要提供充足的運行經費，但現在絕大部分的公立醫院，政府投入的經費還不到10%，所以它還是要通過市場的手段收取運營經費，但它又是一個行政體制，不可能像企業正常的靠提供優質服務來掙錢，所以它就面臨了一個問題，很多費用的扭曲，醫生診療費非常低，那怎么辦？就通過藥費補，所以我可能要通過收取十倍藥費把診療費掙出來，所謂以藥養醫。 薛瀾：這背后還有很多各種各樣的問題，最后就使得醫院能生存下去，但醫療服務的資源配置完全被扭曲了。所以我說，這樣的機構首先需要進行大膽的改革，其實有不少地方已經開始了這樣的改革，包括宿遷（音），這也是引起了比較大的爭議，宿遷那個小地方，當地的醫療體制包括醫療資源配置也做了很多改革，有一些嘗試，所以這些改革，至少我的感覺，這次確實也是為這些改革提供了很大的空間，而且這次也特別提到，它不是一個短期規劃。 主持人：提到了幾個目標。 主持人：薛老師，在所謂四大體系中強調了三大保險要統一起來，特別是它強調了農民也在其中，但農民的醫療保險有一個封頂的問題，我們目前推的醫療保險可不可以達到第三方監管，有沒有這個意向？ 薛瀾：目前我們的醫療保障體系確實是在整個醫療體系改革中起著非常重要的作用，這里面其實要根據城市和農村不同的情況來考慮，現在新農合應該說已經起到了一定的作用，降低老百姓看病的成本，但從實際情況來講，一些大病要指望目前的新農合來覆蓋可能還是有一些困難。 薛瀾：所以這次有一點也特別提到，從大病突破，在保障體系里堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則，另外“從重點保障、大病起步”，這點確實是結合中國的實際情況考慮的，確實，讓老百姓傾家蕩產的就是大病。所以在這個方面，一是要基本覆蓋，另外要對一些大病有所考慮。 薛瀾：在農村的醫療保障可能跟農村的醫療服務體系緊密掛鉤，我剛才提到，市場的原則就是要鼓勵各種醫療機構競爭，這可能更多是在一些人口比較集中的地方，比如大城市，因為有足夠的市場；在一些農村，比較邊遠的地方，人口比較分散，這時候你盲目把競爭原則帶進去，就不容易。 主持人：您認為農村地區政府主導更合適？大城市市場化更好？ 薛瀾：對，我覺得要根據當地實際的市場來考慮，也不能一概而論，有一些農村，比如東部縣城，其實人口也比較集中，也有一定的市場，可以采取競爭的方式。但在另外一些比較邊遠的農村，人口住得很分散，這時候你再想建立一個市場來競爭，不大現實。所以這種情況下，由政府主導建立衛生院，是比較合理的，但是你要有相應的政府投入，而且同時醫療保障體系也要配套。 主持人：我了解到，在一些農村地區現在也正在做，在比較偏遠的農村建好了醫院和醫療設施，但還有一個特別怪的現象，我去過寧夏等一些地區，推行了基本藥物制度，我去了三個鄉調查，發現所謂基本藥物制度實行之后病人反而越來越少，剛才我也和李玲教授提過這個問題，因為基本藥物制度能滿足的病人有限，很多病人到這兒來看不好病，國家花了不少錢，還導致病人大量流失和不滿，偏遠山區的病人還得到城里看病，怎么解決這個問題？ 薛瀾：一個制度的實施，在完善過程中還是可以解決的，比如基本藥物制度，如果制度比較靈活，尤其是把各種市場機制帶進來的話，他就會看到，假設寧夏，它的特定的常見病、多發病是和那里的自然條件有關的，所以它對某些藥品的需求也會更強，這時候我對藥品的提供，就要針對它的需求來提供藥品，這就使得它的絕大部分需求能在當地得到滿足。當然，真正是疑難雜癥還要往上走。 薛瀾：另外你剛才提到的一個問題我還沒有回答，在城市，我們老是想建立一二三級，我個人感覺這恰恰是我們行政主導的方式，想建級，這樣的體系很難成功。我們可以想一下，我們現在的社區，所謂一二三級醫院，我們的想象是，社區的機構最基礎，守門人，或者我們講，至少從目前的很多討論，覺得這是最低級的；三級醫院是最高級的，我們一級級往上走。 薛瀾：設想一下，我們作為病人，有了癥狀很難受，你會先到一級醫院看嗎？肯定不會去，我想這也是非常符合人的理性的，因為我不知道我是什么病，如果我知道的話說不定都不去了，所以我一定會想辦法去最好的，我希望找最好的醫生來看我這到底是什么病。實際上人為的、想象的，所謂社區的醫療服務機構，就起不到它該起的作用。當然我不排除，公共衛生方面的作用它能起到，但醫療服務這部分沒起到。 薛瀾：因為現在我們的醫療體系就是這樣的所謂階梯式的，從最糟糕的社區的，到最好的三級醫院，所以在這種情況下，很難去形成一個很好的醫療服務體系。 主持人：您剛才說這三級，所謂梯度醫院，市場化配置可能會更理想一些？梯度式的我們暫時解決不了，因為現在我們的發展體系是倡導公立醫院的主導作用，三甲醫院大家加強了，社區醫院也大大加強了，但病人還是去三甲醫院，導致半夜排隊的問題還是沒有解決。 薛瀾：沒錯，這是預想之中的，還是不會改變。所以，醫療服務體系和其他行業最大的差別就是，實際上它的服務需求量不是固定的，其他行業，比如汽車行業，需求量我們可以估計出來，頂多一家兩三輛汽車了，我們可以算出來全國會有多少需求。但看病的需求你預估不了，這和你的體系完全相關，所以如果都集中精力建公立三級醫院，我想還是會有更多百姓往這些醫院去。 主持人：還是看病難，醫藥分開能解決看病貴的問題？ 薛瀾：是不是能解決還有待觀察，但我想看病難可能解決不了，所以我想，在城市，在醫療市場比較大的地方，可能我們還得考慮通過各種鼓勵醫療服務體系的專業化競爭上想辦法，也許能夠促進這個行業資源的有效配置。 主持人：剛才您說專業化競爭，現在我們的醫療服務體系是不是市場化不夠，半市場化？ 薛瀾：對，因為我們現在沒有給民營的醫療服務機構提供足夠的空間，政府確實也沒有有效地規范這個市場的發展，因為現在我們是兩種情況，一方面好醫院排長隊，各種各樣的病都去那兒看；另一方面，小診所絕大部分又是很多庸醫，去那兒掛一個牌子騙人。真正有很高醫術的醫生作為一個診所在社區給病人提供醫療服務的，又幾乎沒有。 薛瀾：所以說，我們的醫療市場比較亂，這是一個很大的問題，如果現在要建立社區醫療機構，絕不是政府安排的，或者是剛畢業的學生去那兒看病，而是非常高水平的醫生，作為主診醫生來給當地的病人提供診療服務，可能他提供更多的是給你把關、給你診斷你是什么病，真正是疑難病種的到�？漆t生那里去，一般的常見病我在這兒就可以給你解決了。但這樣的醫生，對他的要求更高。 主持人：因為他的綜合素質要更高一些。 薛瀾：對。所以就需要政府提供相關的制度安排和激勵機制，他才能夠做到。 主持人：還有一些網友問到，政府主導投入的可持續性有多久？根據李玲老師說，一年有6000億在醫療衛生市場投入，這種可持續性有多久？ 薛瀾：現在的各種估算其實都有大量的假設，不管是6000億還是更多，這些假設就是剛才我們提到的，假設的需求都是根據過去的經驗來推算的，但剛才我特別提到，醫療服務的需求彈性是非常大的，和你的制度設計密切相關，所以也不排除如果制度設計不好，說不定需求是10000億，也是完全有可能的。 薛瀾：所以制度設計和需求相關。 提問：醫療方案通過之后來征求大家的意見，但在這個方案之前，是從十套專家方案中綜合起來的，從公眾中征求意見能征求什么呢？何況這個方案，上網的很多高素質人群可能都看不懂，跟其他利益相關方，比如農民、老人，更看不懂了，我們如何讓這些對醫療改革有切身感受的人發表自己的看法？ 薛瀾：您這個問題提得非常好，實際上講到了公共政策的決策過程到底以什么方式更好，一般我們講要科學化、民主化，但科學化、民主化到底怎么實施，這一點確實是改革開放三十年來不斷總結經驗、不斷探索的，這次醫療衛生體制的改革還是我們重大改革方案中做的比較好的，前期邀請相關研究機構和其他一些單位提出不同方案，從這點來講，它是希望能在科學性上有所體現，集中專家的看法。 薛瀾：在這個基礎之上，其實也有很多次討論和爭辯，在這樣的情況下綜合了各方意見，提出了這樣一個大的框架，我想可能是像您說的，現在我們向公眾征求意見，可能絕大多數公眾很難提出專業化意見，提出針對性很強的意見，但向公眾征求意見本身就會引起公眾很大的興趣，我不了解，我就去想辦法了解，比如今天做的這期節目，會從各個角度來探討方案的利弊，在這個過程中，我想公眾可能會了解得更多，而同時，參與制定這些政策的專家，也會從公眾對不同意見的反映上知道公眾的價值選擇是什么。 薛瀾：因為我們講，所謂民主化，很大程度就是看公眾的價值選擇是什么，真正要說起來，在醫療服務政策上，其實我們也都很難辦，真正有些專門長期從事這方面研究的是真正的專家，對于很多技術性問題他們可以作出專家的判斷，但有一點他們不能代替我們做的是就是公眾的價值判斷，比如在有限資源情況下我們應該往什么地方投，如果是在真正民主化的程序下，那就是全國老百姓最后決定的，當然現在我們是通過人大代表來反映意見，但這畢竟是一種決策制度。 薛瀾：所以我覺得現在讓公眾討論、發表不同看法，其實就是把價值觀、價值判斷的選擇更好地向決策者提供，所以我想，這個過程也是非常重要的。 薛瀾：當然，你說有什么更好的方式更有效地完善這個過程，我想還需要制度內的政策，比如全國人民代表大會、地方人民代表大會，由他們真正關注這些問題，然后來討論。 主持人：薛老師，剛才這位記者提到科學化民主化的重要，最后我想問您一個問題，征求方案的時間是比較短的，10月14號到11月14號，有可能11月之后我們就定稿了，因為改革持續了兩年多，斷斷續續的很復雜，因為醫改確實是十分復雜的事情，如果給您一個機會，讓您給提意見或建議的話，您認為改革最重要應該從哪里改？您給出什么建議？ 薛瀾：如果說有一點是最關鍵的話，剛才我已經提到了，我覺得還是要從醫療服務的提供機構上入手，從這兒入手是兩方面，第一，公立醫院要改，根據各地實際情況，有些公立醫院就應該真正保持公立醫院的體制，政府加強投入，不能只投入10%，可能要投入80%、90%，讓它真正按照公立醫院的模式運作。 薛瀾：另外一點，要創造扶持鼓勵一些非盈利的民營醫療機構，同時也提供空間，讓那些盈利性的醫療服務機構進入市場，但對不起，我對所有的醫療服務機構都加強監管，一定要在保證醫療服務質量上等各方面確保你能提供高質量的服務。所以從這一點，不管你是公立醫院，還是非盈利的，還是盈利的，我都要對你提供好的監管，所以政府監管能力確實需要加強，但監管的前提是你是公平的監管。因為公立醫院沒改革時，我們就聽到政府監管機構只管民營醫院，對公立醫院沒法兒管，這兩者應該是相輔相成的。 主持人：從公立醫院作為突破口，政府做它該做的事情。謝謝薛老師在百忙之中抽出時間給我們簡單建議了一下醫療改革應該怎么進行，今天非常感謝薛老師、李老師來到北京觀察欄目作客，給我們解答醫改難題，謝謝大家，我們下次再會。 (本文來源：網易財經 ) 原文來源：網易 > 財經頻道 > >http://money.163.com/08/1015/16/4OAE4JM900252G50_2.html | ||
