| 發布日期： 2008-10-18 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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【內容提要】本章首先回顧了中國醫改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛生醫療領域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結了醫政取得的各項成就，分“公共衛生、醫療服務、藥品生產流通、醫療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構建的高度歸納出醫改的基本經驗，認為醫改的實質是在市場經濟條件下，如何按照衛生和醫療的特殊規律來構建相應的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點和主要思路。 長期以來，衛生醫療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫改范疇，2007年1月全國衛生工作會議提出四大基本制度，即基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛生醫療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛生和醫療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。 第一節 衛生醫療體制改革30年的進程 計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位明確，我國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由于社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發展途徑。 一、醫療衛生體制改革 醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。 1．第一階段：1978~1984年 （1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，并取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬件設施落后，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年后，隨著農村家庭聯產承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。 （2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。 1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。 傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善于經營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。 在加強對醫院管理的同時，也開辟了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式并存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。 （3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫改的孕育期。 2．第二階段：1985~1992年 1985年可謂是醫改元年，在這一年我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。 （1）本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》，標志著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開 。 這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。 （2）改革進程。標志醫改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》（國發〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。 為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關于開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》（國發[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業余服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生產業企業三年免稅政策，積極發展衛生產業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。 1988年11月，國務院發布衛生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制）。這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利于醫院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。 為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。 從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的臺階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部于成立《中國衛生發展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有著重要的意義。 1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。 （3）階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。 3．第三階段：1992~2000年 （1）本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經濟要求，產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索適應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體制。 （2）改革進程。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，衛生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛生部門工作會議中要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這項衛生政策刺激了醫院創收，彌補收入不足，同時，也影響了醫療機構公益性的發揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。 針對醫院注重效益而忽視公益性的傾向，衛生部門內部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發于1993年5月召開的全國醫政工作會議上，時任衛生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫改領域內的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議。此次會議為下一步衛生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，明確提出了衛生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛生改革的總要求，在醫療領域主要有改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體制、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據。 在醫療機構管理方面，1993年9月衛生部發出了《關于加強醫療質量管理的通知》要求醫務人員提高醫療質量意識。1994年2月國務院發布《醫療機構管理條例》（國務院179號令），對醫療機構的規劃布局和設置審批、登記、執業、監督管理以及相關法律責任進行了規定，將醫療機構執業管理工作納入法制軌道。 （3）階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。 4．第四階段：2000~2005年 （1）社會經濟背景。隨著社會主義市場經濟的不斷發展，黨的執政綱領和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮斗目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。 隨著市場化的不斷演進，政府衛生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉鎮衛生院和地方的國有醫院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛生領域的問題，促使人們反思現行衛生政策，客觀上影響和推動了衛生體制的改革。 （2）改革進程。作為貫徹中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。之后陸續出臺了13個配套政策，包括是：《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》、《關于衛生事業補助政策的意見》、《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫療機構有關稅收政策的通知》、《關于改革藥品價格管理的意見》、《關于改革醫療服務價格管理的意見》、《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》、《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》、《關于病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》、《關于開展區域衛生規劃工作的指導意見》、《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》、《關于衛生監督體制改革的意見》、《關于深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》。 在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛生院，拉開了醫院產權改革的序幕，共有一百多家公立醫院被拍賣，實現了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫院實行醫療服務資產經營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》出臺，這也是產權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫藥分開”的試點，按照“醫藥分家”的模式將藥房從醫院中剝離，但未獲得重大進展。 本階段城市社區衛生服務工作受到重視，2000年12月衛生部印發《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心設置指導標準》、《城市社區衛生服務設置指導標準》。2001年11月衛生部印發《城市社區衛生服務基本工作內容（試行）》，同年12月印發《關于2005年城市社區衛生服務發展目標的意見》。2006年年初，國務院又發布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續密集出臺的這些文件為社區衛生組織發展提供了政策支持。 （3）階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規模實施。醫院產權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。 5．第五階段：2005年至今 （1）社會經濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。 隨著市場化和產權改革的不斷深入，公立醫療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導向在衛生醫療領域蔓延開來。醫療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛生部內部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發展研究中心負責的最新醫改研究報告，通過對歷年醫改的總結反思，報告認為：目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫療體制改革的起點。 （2）改革進程。2005年，產權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫院改革新模式在上海產生，但是產權改革并不是本階段的主要內容。 2005年1月，在全國衛生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。 3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現，衛生部開始嘗試制定《關于深化城市醫療體制改革試點指導意見》，其中關注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規定了衛生事業的性質，即更加強調公立醫療機構的公益性質。 除了對公益性質的關注，本階段還注重醫療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫院管理年，此活動對于促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。11月衛生部發布了《醫院管理評價指南》，細化了醫院的評價指標。2006年，衛生部和國家中醫藥管理局決定要在全國繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。2007年4月衛生部等七部委下發《關于開展創建“平安醫院”活動的意見》，《意見》為扎實推進醫療機構治安綜合治理工作，切實解決醫療機構執業環境面臨的突出問題作出了貢獻。 2005年9月，聯合國開發計劃署駐華代表處發布《2005年人類發展報告》，指出中國醫療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體，特別是農民，所以結論是醫改并不成功。這一結論印證了國務院發展研究中心課題組的研究結果。 2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長，新一輪的醫改正式啟動。 2007年年初，醫改協調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構。5月底，國家發改委等部門組織召開中國醫藥衛生體制改革國際研討會對醫改方案進行評審。此后，正式的醫改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。 （3）階段特點。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫改又上了新的臺階，尤其是2006年醫改協調小組成立以后，各方積極分析準備，醫改的具體方案也在一次次協調和調研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協調問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫改方案的最終出臺。 除了主流的改革之外，改革開放后在對醫務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》（1993）、《醫師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國執業醫師法》（1998）、《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫師執業注冊暫行辦法》（1999）、《醫療事故處理條例》（2002）等。 二、醫療保障制度改革進程 中國的醫療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發展起來的。由于各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點和發展過程。在城鎮，先后經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。 1．城鎮基本醫療保障制度的改革歷程 中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。 （1）第一階段（1978~1998年）：醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過渡。 為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關于進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。 首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創“大病醫療統籌”，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。 1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫藥管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究并對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關于公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。 在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。 在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。 根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。 “兩江試點”初步建立了醫療保險“統賬結合”（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。 （2）第二階段（1998年）：城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。 我國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。 （3）第三階段（1999~2006年）：城鎮多層次醫療保障體系的探索 第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，并規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役后的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。 早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。 勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出臺。 從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。 2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建筑業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作”。 第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發布的《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。 《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。 第三，補充醫療保險的發展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫療保險試點。目前，我國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式： 一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。 二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。 三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。 此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。 （4）第四階段（2007年）：城鎮居民醫療保險制度試點。“擴大基本醫療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。 2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開。 2．農村醫療保障制度改革歷程 農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發展經濟、穩定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農村地區醫療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經驗。 （1）第一階段（1978~2003年）農村合作醫療發展改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質的醫藥合作社。新中國成立以后，隨著農業合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發展。 “文化大革命”結束后，合作醫療曾被寫進 1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地結合本地區實際情況參照執行。 20世紀80年代初期，農村開展經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制，家庭重新成為農業生產的基本經營單位，集體經濟逐漸解體；以集體經濟為依托的合作醫療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進與普及合作醫療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫療在運行過程中也存在著管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。 從1990年開始，我國進入社會主義市場經濟體制建立階段，“如何建立新時期農村醫療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中，提出要“發展和完善農村合作醫療制度”。1993年，國務院政策研究室和衛生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫療立法的理論依據，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開全國農村合作醫療經驗交流會，提出了發展與完善合作醫療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，再次強調了合作醫療對于提高農民健康、發展農村經濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發了《關于衛生改革與發展的決定》，要求“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度”，“力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫療保險過渡。”同年5月，國務院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關于發展和完善農村合作醫療的若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復發展。 1996年，農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6% ，但全國發展極不平衡，主要集中在經濟比較發達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區的農村合作醫療仍然處于春辦秋黃、難以持續的局面。衛生部1993年和1998年的衛生服務調查顯示，1993年，農村合作醫療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據衛生部第三次衛生服務調查，2002年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農村人口沒有任何醫療保險 。 （2）第二階段：（2003年至今）新型農村合作醫療改革。伴隨著集體經濟的解體，原有的農村合作醫療失去了經濟基礎，備受世人稱贊的合作醫療制度迅速衰落。農村醫療保障的缺位，使得不少農民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時隨著經濟發展和生活水平的提高，一些地區農民的醫療衛生需求從“單層次、低需求”轉向“多層次、高需求”，農民對健康更加關注，而輕視預防的合作醫療制度難以滿足農民的需求。城鎮地區醫療保障制度的逐漸完善，也不斷推動著農村地區新的醫療保險制度的建立。 2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業法》正式施行，規定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫療制度的發展和完善從此有法可依。 2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌”。“新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度”。“地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。” 2006年1月10日，衛生部、國家發展和改革委員會、民政部、財政部、農業部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥局等7部委局聯合下發《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用”。提出“各省（區、市）要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006 年，使全國試點縣（市、區）數量達到全國縣（市、區）總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。對補償方案也進行了調整，“新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平。” 隨著建設社會主義新農村政策的推進，中央和各級政府財政投入向農村傾斜，新型農村合作醫療將得到更多的政策優惠，它的進一步發展有了宏觀環境的保證。農村中除了合作醫療還存在醫療救助和補充醫療保險等項目，但是由于它們不是改革的關鍵，所以本章不再加以論述。 三、藥品生產流通體制改革 藥品是特殊的商品，藥品生產流通體制一直是整個衛生醫療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業的藥政機構，并形成了計劃經濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點是條條分割，機構變動頻仍 。改革開放以后，我國越來越重視藥品的生產流通管理，2000年強調“三改并舉”以后，藥品生產流通體制改革與醫療體制和醫療保障改革的聯系也越來越緊密。我國在藥品企業的準入機制、藥品價格管理體制、藥品流通體制（集中招標、醫藥分家）、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進行了一定程度的改革，取得了一定進展。 1．藥品生產領域改革 改革開放以后，隨著市場經濟的逐漸完善，我國醫藥工業快速發展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現。與此同時，藥品生產的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點。1978年國務院就批準頒發《藥政管理條例》，到了1979年，衛生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產企業、經營企業，必須經由所在省、自治區、直轄市藥品生產經營主管部門審查同意，經所在省、自治區、直轄市衛生行政部門審核批準，并發給《藥品生產企業許可證》和《藥品經營企業許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發給《營業執照》。”但是由于各部門權力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛生部根據1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進入了法制化階段。1988年衛生部又頒發了《關于新藥審批管理若干補充規定》，進一步完善了新藥審批。1992年，衛生部再次頒發了《關于藥品審批管理若干問題的通知》，同時對中藥和生物制品也分別做了補充規定。 從1984年開始10年時間里藥品生產管理一直處于混亂狀態，1994年國務院發布了《關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》（國發〔1994〕53號），其實這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場的準入進入“兩證一照”的程序，同時也為進一步理順藥品管理體制做出了相關規定。但是藥業多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進一步加深。 1996年，國務院辦公廳發布《關于繼續整頓和規范藥品生產經營秩序加強藥品管理工作的通知》（國辦發〔1996〕14號），此《通知》總結了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產、經營藥品現象嚴重。 1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規范》（試行）。1998年8月，國家藥品監督管理局正式成立。1999年，國家藥品監督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規定》等5個法規。這些法規很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的藥品管理進行創新嘗試。 2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會通過了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，進一步細化了《藥品管理法》中的相關規定。在生產質量方面，2005年10月，《藥品生產質量管理規范認證管理辦法》開始施行。 2002年12月，國家藥品監督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》（試行）開始執行。1999年發布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》5個行政規章同時廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現，藥品產業創新機制缺乏，需要進一步研究解決。 2．藥品價格管理體制改革 準備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及藥品價格的政策出臺，主要是一些藥品管理機構的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價格管理創造了條件。 改革實施階段：1996年至今。藥品價格管理開始于1996年8月下發的《藥品價格管理暫行辦法》，這時主要圍繞“降低藥品虛高價格，減輕患者藥費負擔”的目標整改藥品價格，后來又下發了《藥品價格管理暫行辦法的補充規定》。 1998年底，國家計委出臺了《國家計委關于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，各地物價部門先后多次降低藥品價格。 2000年是我國藥品價格深入整頓的一年。隨著《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》的發布，7月國家計委印發了《關于改革藥品價格管理的意見》。此時，關于藥品價格的文件主要有：《關于改革藥品價格管理的意見》、《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》、《藥品招標代理機構資格認證及監督管理辦法》、《藥品政府定價辦法》、《國家計委定價藥品目錄》、《藥品政府定價申報審批辦法》以及《藥品價格監測辦法》等 ，這些政策進一步推動藥品價格管理改革。 此后隨著藥品價格虛高問題的一直存在，國家不斷推出藥品降價政策：2001年5月，國家計委發出通知宣布 69 種藥品的最高零售價；2004年，國家發改委、衛生部聯合發布《關于進一步加強醫藥價格監管減輕社會醫藥費負擔有關問題的通知》，要求各部門繼續降低政府定價藥品價格等；2005年，國家降低22種藥品的最高零售價； 2007年1月，國家發改委發布了第21次降低藥品價格的通知，緊接著《關于制定九味羌活顆粒等278種中成藥內科用藥最高零售價格的通知》的第22次藥品降價生效，5月又調整了260種藥品的最高零售價。在不斷降價的同時，也對藥品定價進行了相應的改革，2006國家年發改委在《政府制定價格成本監審辦法》的原則下制定針對醫藥行業的《藥品定價辦法》，其征求意見稿已經形成，正在征求意見。總的來說，近10年我國連續23次降低藥品價格，但是由于多方面的原因，我國藥品“價格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。 3．藥品流通體制改革 在藥品流通領域，除了對藥品市場的監管，還包括藥品的集中招標政策以及醫藥關系的問題。1999年8月《藥品流通監督管理辦法（暫行）》實施，對藥品生產企業的銷售，藥品經營、采購以及藥品銷售人員的經營行為和條件進行了規范。2006年12月，國家食品藥品監督管理局局務會審議通過《藥品流通監督管理辦法》，2007年5月1日起施行。 2000年7月，衛生部、國家計委等5部委印發《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》，確定河南等四省市為國家試點地區。2000年9月，國家藥品監督管理局、衛生部發布《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》。2001年1月，為了促進藥品集中招標采購試點工作的順利進行，國家計委下發了《關于集中招標采購藥品有關價格政策問題的通知》，對藥品招標采購中有關藥品價格問題作了進一步的明確規定，同年7月下又發《關于進一步做好醫療機構藥品集中招標采購工作的通知》。2001年11月，全國藥品集中招標采購會議決定在全國普遍推行藥品集中招標采購制度。同年12月，召開了首屆藥品集中招標采購專題研討會。 2004年9月，衛生部制定《關于下發〈關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定〉的通知》。2007年7月，下發《關于進一步加強醫療器械集中采購管理的通知》，加強對醫療器械采購的管理。 4．藥品分類管理體制和藥品目錄 從2000年1月起開始實行《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》。《辦法》規定消費者有權自主選購非處方藥，并按非處方藥標簽和說明書所示的內容使用。2006年提出了《處方藥與非處方藥分類管理條例》（征求意見稿）。由于藥品的分類管理涉及很多方面，此條例還處于征求意見階段。 實行藥品目錄管理也是政府干預市場的重要手段，隨著改革開放國家藥品目錄不斷增加，現有的主要藥品目錄包括以下幾種： （1）《國家基本藥物目錄》。自20世紀80年代初期開始，我國便已逐步推行國家基本藥物制度，至今先后頒布了6版《國家基本藥物目錄》，分別為1982年版、1996年版、1998年版、2000年版、2002年版、2004年版。目前為指導性目錄，旨在保障全體人民的用藥權益；規范、合理用藥；控制過快上漲的醫藥費用；引導藥品生產、經營企業為群眾提供質優價廉的藥品。 （2）《國家非處方藥品目錄》。是一種準入目錄，是藥品分開管理的主要內容，是為了保障消費者用藥安全有效和使用方便，按照品種、規格、適應癥、劑量等遴選出來的，我國從1999年開始按批公布非處方藥品目錄，與此同時還將對每批目錄進行審核。 （3）《基本醫療保險藥品目錄》。為保障職工基本醫療用藥，合理控制藥品費用，勞動和社會保障部于2000年5月頒布了《國家基本醫療保險藥品目錄》。2004年勞動和社會保障部印發《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。新的目錄在2000年《國家基本醫療保險藥品目錄》的基礎上對適用范圍、藥品品種、藥品分類、目錄解釋等方面進行了相關調整。 （4）《新型農村合作醫療藥品目錄》。主要針對新型農村合作醫療中的基本用藥，各地方根據實際情況制定。 （5）《社區衛生服務機構用藥參考目錄》。2007年9月，由衛生部和國家中醫藥管理局組織制定的《社區衛生服務機構用藥參考目錄》出臺，此目錄給予地方以及社區衛生服務機構相當的選擇權。 （6）《鄉村醫生基本用藥目錄》。2004年1月1日起施行的《鄉村醫生從業管理條例》中第二十九條規定“省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門應當按照鄉村醫生一般醫療服務范圍，制定鄉村醫生基本用藥目錄。鄉村醫生應當在鄉村醫生基本用藥目錄規定的范圍內用藥。”各地方可以按照自己的實際情況在允許范圍內作相應調整。 （7）《國家中藥保護品種目錄》。是按照《中藥品種保護條例》的規定“中國境內生產制造的中藥品種，包括中成藥、天然藥物的提取物及其制劑和中藥人工制成品”而申請保護的藥品目錄，被保護的對象一般是“質量穩定、療效確切的中藥品種”。 （8）《藥品儲備目錄》。《國家醫藥儲備管理辦法》中規定“中央醫藥儲備主要負責儲備重大災情、疫情及重大突發事故和戰略儲備所需的特種藥品、專項藥品及醫療器械；地方醫藥儲備主要負責儲備地區性或一般災情、疫情及突發事故和地方常見病防治所需的藥品和醫療器械。”此外，某些地方還沿用了《公費醫療用藥目錄》和《離退休人員用藥目錄》等。這些目錄有的相互交叉，執行不嚴，有的失之過寬，需要進一步規范和整合。（摘自《發展和改革藍皮書》 本章執筆 王虎峰） | ||
