| 發(fā)布日期： 2012-08-30 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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大病保險實行“普惠+特惠” 目前,除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動之時曾搭建大病補充保險框架,新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動之時,并未附加有關(guān)條款。 據(jù)了解,將由國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見》首次明確規(guī)定,“開展城鄉(xiāng)居民大病保險,可以利用基本醫(yī)療保險基金購買大病保險,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用,給予更大范圍和更高比例的報銷。”國務院醫(yī)改小組人士表示,此次大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接。大病補充保險由此實現(xiàn)制度全覆蓋。《意見》且明確把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來,采取政府委托辦理、購買服務等方法,由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。 事實上,《意見》所提的操作辦法,近十多年來在廣東湛江、河南新鄉(xiāng)和洛陽、以及江蘇江陰等地均已有嘗試。而運行剛滿一年的江蘇太倉模式則異軍突起,以“政府主導、高額保障”的鮮明特色,獲國務院醫(yī)改辦青睞。 太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月,由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準,從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立,委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦,為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償,職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上,共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段,越往后金額跨度越大,補償比例也從53%遞增到82%。 太倉市人社局局長陸俊介紹,太倉突破了病種和報銷封頂線的限制,而是按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標準,這在全國應屬首創(chuàng)。此外,醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù),大大提高了實際報銷比例。 在國內(nèi)其他試行城鎮(zhèn)職工大病保險的地區(qū),多以劃分病種的方式來規(guī)定保險范圍,且報銷僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物,不少地區(qū)還設有報銷封頂線。如上海,即規(guī)定城鎮(zhèn)職工可享受門診大病保險,但僅限于惡性腫瘤的門診化療、放療,同位素抗腫瘤治療,介入抗腫瘤治療,中藥抗腫瘤冶療,尿毒癥的門診腹透、血透治療,腎移植術(shù)后的抗排異治療,以及七種精神疾病。住院治療費用及自費藥物都不屬保險范圍。上海市市民馬星7年前接受了腎移植治療,至今,她服用的三種抗排異藥物都屬醫(yī)保目錄內(nèi),在門診大病保險補償后,自付約15%。但,也有病人選擇非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗排異藥,則不能享受大病保險。 “規(guī)定大病保險的病種,有利于控制醫(yī)療費用的支出,但大病的種類實際上是不可窮盡的,在規(guī)定種類之外的大病患者,即不能享受這一待遇,有失公平。太倉模式,對患者的保障性更高,制度設計更為科學。”上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學國際與公共事務學院教師張錄法對時代周報表示。 在2011年醫(yī)保基金使用年度,太倉籌集了2168萬元用于大病再保險,僅僅動用了醫(yī)保累計結(jié)余資金的3%,卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋,不同程度地惠及大病患者2604人,大病住院結(jié)報比例平均提高了8.27%;對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者,實際報銷比例達80%以上。 患有家族遺傳性糖尿病的太倉人倪增福、倪增祿兄弟倆,即因此受益。41歲的倪增福病情已很嚴重,為治療眼疾并發(fā)癥,去年已動過兩次手術(shù),一年內(nèi)醫(yī)藥費就花了20多萬,倪增祿病情稍輕,一年內(nèi)也花了5萬多元。經(jīng)過大病保險“二次報銷后”,兄弟倆都只需自付約15%的醫(yī)藥費,倪增福付3萬余元,倪增祿只需自付1萬多元。“之前,我父親和叔父因糖尿病去世時,家里光醫(yī)藥費就欠下了20多萬元的債務。要是沒有大病醫(yī)保,我去年要自付10多萬元醫(yī)藥費。現(xiàn)在心定了許多,應該再不會像以前那樣欠下一屁股債。”倪增福對時代周報表示。 太倉人民醫(yī)院的朱蘭醫(yī)生也告訴時代周報:“現(xiàn)在看病的人比以前要多了,用藥量也增加不少,不像以前不太敢看病。” 可能再現(xiàn)“制度碎片”頑疾 參照太倉經(jīng)驗,《意見》提出,以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,大病保險補償實際支付比例將不低于50%,并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,即醫(yī)療費用越高,支付比例越高。 數(shù)據(jù)顯示,我國二三線城市的基本醫(yī)保基金結(jié)余量巨大,截至2011年末累計結(jié)余6180億元。巨大的結(jié)余使得太倉模式的復制成為可能,醫(yī)保基金的結(jié)余將成為購買大病保險的主力。據(jù)了解,醞釀中的全國大病醫(yī)保方案,則規(guī)定以基本醫(yī)療保險基金的一定比例來購買大病保險。此舉顯然是為了照顧部分無醫(yī)療基金結(jié)余的地區(qū),使得大病保險“全覆蓋”。 “醫(yī)保基金照理不應該有大量結(jié)余,大量結(jié)余說明醫(yī)保的一些參數(shù)設計不合理。但各地政府可能害怕不夠用,都冀望有所剩余。現(xiàn)在既有結(jié)余,在保基本之外,作出進一步的探索,這還是有意義的。”社科院社會政策研究中心主任楊團告訴時代周報。 按國務院醫(yī)改辦的想法,原則上大病醫(yī)保實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌。相比目前基本醫(yī)保的縣級統(tǒng)籌現(xiàn)狀,層次已有所提升。但即便如此,楊團認為,大病保險仍會再現(xiàn)“制度碎片”頑疾。“制度很難統(tǒng)一,各省之間相互不一致,難以對接。各個地方籌資水平不一樣,保障水平也有高低,會出現(xiàn)新的不平衡。在現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)療保險之外,又派生出大病保險,這些制度的接口也會滋生問題。將來到底怎樣還是未知數(shù),所以,這個制度可以說是喜憂參半。” “政府主導的大病補充保險,具有公共性,還是要提高統(tǒng)籌層次,力求待遇趨同。”楊團表示。 而太倉模式中,職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇,還是讓楊團看到了制度一體化的努力。“這可以被視作是由較低水平的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合向較高水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保過渡的一種形式。是不是能讓城鄉(xiāng)居民保費略為提高,城鎮(zhèn)職工保費略為降低,向管理中要效益,達到同等的保障水平?這是很精細的操作,要靠各方的配合,按規(guī)矩辦事,才有可能做到。” 商業(yè)保險機構(gòu)搶先布局 大病保險在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦,實現(xiàn)基本醫(yī)保與商業(yè)保險的“聯(lián)姻”,在業(yè)內(nèi)人士看來,無疑也是“雙贏”舉措。引進市場化的醫(yī)保管理,會提高效率,抑制醫(yī)院的過度醫(yī)療,而對保險行業(yè)來說,首次獲得全國范圍內(nèi)的專項醫(yī)保經(jīng)辦權(quán),無疑也是長期利好。 “商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險,應該是未來的發(fā)展方向。目前,我國基本醫(yī)保的管理水平和效率都比較低,在這方面便凸顯商業(yè)保險的優(yōu)勢。而且,對商業(yè)保險公司進行招標,勝者奪標,也可形成競爭。”張錄法稱。 中國人保健康蘇州中心支公司在招標中勝出,承辦太倉的大病再保險項目后,即成立了與太倉市人社局保險基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室,聘請了8人團隊,宣講政策,核實病人的真實性,定期還要聘請醫(yī)療專業(yè)委員會對醫(yī)院的病例、處方進行抽查,防止過度治療,控制醫(yī)療費用。凡此種種,都是基本醫(yī)保目前的管理“短板”。 在社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞看來,引進商業(yè)保險還有另一重優(yōu)勢。“保險參加的人越多,參保者受益便越大。商業(yè)保險可以突破行政區(qū)劃,把若干個地方歸到同一個保險‘池子’里,擴大保險功能。如果由政府自己做保險,肯定會受到行政區(qū)劃的限制。” 而對商業(yè)保險公司來說,目前承接大病保險只是“保本微利”,太倉市社保部門只允許保險公司有4.5%左右的成本,收益不超過5%,但多位業(yè)內(nèi)人士都表示:看中的是商業(yè)健康保險這一全新的高壁壘業(yè)務,醫(yī)保委托管理業(yè)務有利于商業(yè)保險公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系,搶占商業(yè)健康險的先機。 實際上,我國的商業(yè)補充醫(yī)療保險在1998年即已起步,但這種商業(yè)保險的投保人群主要是高收入群體,規(guī)模也極為有限。截至2010年,我國補充醫(yī)療保險市場的覆蓋人群僅占基本醫(yī)療保險人群的6.3%,保費收入占衛(wèi)生總費用的融資比例僅為0.6%,占個人衛(wèi)生費用支出的融資比例僅為1.4%,遠低于發(fā)達國家的水平。 “基本醫(yī)療保險的控制更嚴,對商業(yè)保險公司來說,沒多少空間。因此,商業(yè)保險公司都希望撬動市場,先入為主。哪怕虧幾年,如果基本醫(yī)保對市場逐步放開,肯定是先入者得利。商業(yè)保險公司現(xiàn)在主要是為了布局,并且,得到基本醫(yī)療保險的參保者信息,也是很有吸引力的。”張錄法認為。 事實上,人保健康江蘇分公司就在一份公開匯報材料中稱,需要在經(jīng)辦環(huán)節(jié)和定點醫(yī)療網(wǎng)絡等方面,“加強向醫(yī)保的滲透”。不難想象,隨著商保機構(gòu)經(jīng)辦大病補充保險的普遍化和長期化,其醫(yī)療服務監(jiān)管能力將不斷提升,有可能會對分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)產(chǎn)生巨大沖擊。這對醫(yī)保機構(gòu)來說,也許也不是件壞事。 | ||
