| 發布日期： 2012-05-14 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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醫改新征程 這是一道公認的世界性難題,也是一個有史以來覆蓋人數最多、規模宏大的福利計劃,亦是本屆政府著力推動的重大民生工程。這,就是新一輪的醫藥衛生體制改革(下稱:新醫改)。 在百姓眼中,新醫改是本屆政府改善民生最大亮點之一,也是最能讓基層群眾直接得實惠的利民之舉。 這項改革關切13億中國人福祉,又深深觸及中國醫藥衛生領域的各種矛盾和各方利益堡壘。 因此,這場被業界喻為趟“地雷陣”的攻堅戰,注定成為中國改革的關鍵戰役。 為了從根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題,2009年4月,中央作出了深化醫藥衛生體制改革的重大戰略決策。 胡錦濤總書記、溫家寶總理多次就深化醫改作出重要指示,國務院副總理李克強親自擔任國務院醫改領導小組組長,領導和組織實施這項事關人人的浩大民生工程。 新醫改并不是單純的一項醫療或醫藥的改革,而是涵蓋了基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療衛生體系、基本公共衛生服務均等化、公立醫院改革五大方面的系統化梳理與改變。 因此在民間,這輪新醫改被賦予了“大醫改”的含義。 經過三年的艱難探索,新醫改取得哪些重要進展?下一步改革將何去何從?在這場牽一發動全身的改革成效初顯、征塵再啟之際,剖析中國醫改的路徑,可為下一步的醫藥衛生體制改革和其他領域改革提供有益的經驗和借鑒。 為此,在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議召開后不久,國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛接受了記者專訪,詳解“新醫改”征程。 三年強基固本 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛(上) “醫改是世界性的難題。選擇從基本入手、從基層做起進行改革,是探索破解世界難題中國式解決辦法的基本路徑。” “三年,我們走過來了。很不容易,也很有意義。”談及三年來的醫改征程,國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛流露出一閃而過的感慨之情。 孫志剛是新醫改的親歷者。他在擔任安徽省委常委、常務副省長期間,組織實施了安徽省醫藥衛生體制改革。在孫志剛的主導下,僅在基本藥物制度領域,安徽就引 發了兩場革命:一是推動基層綜合改革,二是創新了基本藥物招標采購。安徽打出的這套“組合拳”,通過以基本藥物制度為抓手,推動基層綜合改革,建立了基層 醫療衛生機構運行新機制,形成了在全國頗具影響力的基層醫改“安徽模式”。 2010年底,孫志剛調任國家發改委副主任,并擔任國務院醫改辦主任。2011年,他的足跡遍及全國28個省市區和新疆生產建設兵團。每到一地,都要深入縣、鄉(鎮)醫院和社區衛生服務中心,同基層醫務人員、患者面對面交流,聽取意見。 經過艱苦的“攻堅戰”,中國醫改取得了重要階段性成果,特別是基層醫改取得了“四提高、一降低”的成效。 城鄉居民基本醫療保障水平明顯提高,基本醫療保險參保人數超過13億人,覆蓋率達到95%,新農合和 城鎮居民醫保政府補助標準從2010年每人每年120元提高到2011年的200元,政策范圍內報銷比例由50%左右提高到70%左右�；竟残l生服務 均等化水平明顯提高,保障標準大幅提升。從2009年全國人均15元提高到2011年的25元。2009-2011年,中央財政共安排基本公共衛生服務經 費395億元。投入的標準城鄉統一、逐年提高,實現質的飛躍。服務項目不斷增多,受惠人群持續擴大�；鶎俞t療服務能力明顯提高,硬件設施得到顯著改善,人 員編制普遍增加、素質不斷提升;基層醫療機構服務效率明顯提高,基層醫務人員隊伍結構優化,待遇增加,活力增強�；舅幬飪r格明顯下降,基層藥品價格平均 下降了30%左右,破除了基層醫療機構幾十年“以藥補醫”歷史。 這“四提高、一降低”使“看病難、看病貴”的痼疾已經從基層開始“消融”。 記者:這一輪醫改提出了“�；�、強基層、建機制”的基本原則,你如何看待這一原則? 孫志剛:“世界上多數國家都在推進醫療改革,但各國國情不同,改革的路子也千差萬別,沒有完全可以照搬的模式。”孫志剛告訴記者,我國最大的國情是,人口 眾多,發展很不平衡,特別是基層醫療衛生服務體系發展薄弱,人民群眾基本醫療衛生服務沒有得到較好的保障,這些就決定了我們只能根據中國的國情逐步趟出適 合自身的改革路子。 出于上述考慮,新一輪醫改提出了堅持�；�、強基層、建機制的基本原則,強調從�；酒鸩�,優先保障基本醫療保險、基本醫療服務、基本公共衛生等需求;從 強基層入手,健全城鄉基層醫療衛生服務體系,提高基本醫療衛生服務可及性;從建機制著眼,為衛生事業可持續發展提供制度保障。這體現了我國衛生事業改革從 理念到體制的重大創新,符合國情、適應醫藥衛生事業發展規律,沿著這條道路探索下去,醫改就一定能夠取得成功。 記者:我國基層醫療衛生服務機構數量多,全國有五萬多家政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構,直接面向廣大人民群眾,在整個醫療衛生服務體系中發揮著至關 重要的作用。新醫改三年來,在基層醫療投入和改革的總體情況怎樣?在基層是如何構筑“底網”,又如何保證“底網”不破? 孫志剛:基層是近三年財政著力投入的重點,對基層醫療的投入,是緩解看病難、看病貴的關鍵之舉。經過三年的建設,醫療衛生資源配置更加合理,覆蓋城鄉的基 層醫療衛生服務網絡基本建成,基層醫療衛生服務“軟硬件”都得到明顯加強,在國家整個醫療衛生服務體系中的“軟肋”狀況已初步改變,特別是老少邊窮地區和 農村醫療衛生資源不足的矛盾得到有效緩解,基層的“網底”功能開始顯現,人民群眾就醫方便、可及程度得到明顯改善。 這三年改革,是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。 在農村,三年來,中央投資430億元,支持了2233所縣級醫院、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室的建設,投入160多億元用于縣鄉村 三級醫療衛生機構設備購置,并且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡逐步健 全,基本實現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個縣都有達標縣級醫院的目標。在城市,中央投入41.5億元,支持了2382所社區衛生服務中心建設,城 市社區衛生服務體系進一步完善,可及性不斷提高。 建立全科醫生制度,是本次醫改在全國層面推行的一項全新制度,對于提高基層醫療衛生服務水平、促進醫療衛生服務模式轉變意義十分重大。 2011年7月,國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》,明確了全科醫生制度框架和主要任務,要求到2012年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛 生院都有合格的全科醫生。制度實施以來,啟動了全科醫生培養基地建設專項規劃,首批支持127個基地建設,安排3.6萬多名基層機構在崗人員進行了全科醫 生轉崗培訓。為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名,主要進行全科醫學教育。家庭醫生簽約服務模式探索得到推廣,目前已有41.5%的城市在轄區 內推行社區全科醫生團隊服務和家庭簽約醫生服務。 根據基層醫改的實際,國務院醫改辦公室會同衛生部、財政部、人力資源社會保障部制定了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和《關于清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》,及時下撥鄉村醫生和基層化債補助資金,既穩定了鄉村醫生隊伍,筑牢了網底,也卸掉了基層醫療衛生機構發展的包袱,確保了綜合改革平穩有序推進。 經過三年的強基固本,基層醫療衛生機構服務模式也開始轉變,開始從“重治輕防”向“預防為主、防治并重”轉變,從提供專科服務為主轉變到�？坪腿圃\療并 重,從與大醫院無序競爭轉變到分級診療、分工協作、有序就醫,從坐堂行醫轉變到主動上門服務。為促進上述轉變,政府在財政資金上給予充分保障,在人員編制 上充實隊伍特別是公共衛生專業人員得到明顯加強,由原來每個機構1-2人增加到4-5人。許多村醫有一半的時間從事公共衛生服務。服務模式的轉變,將有效 促使基層醫療衛生機構回歸到應有的功能定位,推動基層醫療衛生事業朝著科學健康的方向發展。 記者:有人擔心基層醫療衛生機構如果“只能輸血,不能造血”,改革的成效將很難持續。因此,打破了原來“以藥補醫”的利益鏈條后,基層醫療衛生機構新機制的建立情況如何? 孫志剛:新醫改不僅僅是加大了投入,更主要的是建立一種長效機制,保障百姓基本醫療衛生公共產品的供給。同時始終注重把增加投入與建立機制、軟件建設與硬件建設緊密結合起來,以投入促改革,以投入換機制,而不是固化舊有機制的利益格局。 “以藥補醫”機制運行了幾十年,錯綜復雜,根深蒂固,破除這個舊機制要選好突破口,設計科學的轉換路徑,使新舊機制實現平穩對接。 目前,基本藥物在政府辦的基層醫療衛生機構全部實行零差率銷售,使得基層醫療衛生部門不能靠賣藥賺錢,一下切掉了以藥補醫的鏈條。切斷這個利益鏈以后,鄉鎮衛生院若要想運行,必須進行綜合改革,建立起新的運行機制,才能夠使得基本藥物制度落實。 2011年2月,李克強副總理在全國醫改會議上明確要求,要以基本藥物制度建設為抓手,把建立基層醫療衛生機構運行新機制作為改革的主攻方向之一。 2011年5月,國務院醫改辦會同衛生部召開加快推進基層醫改動員大會,要求各地力爭在同年9月底前完成改革任務,吹響了基層醫改總攻的號角。 找到了突破口,改革迅速推進。2011年7月底,基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫療衛生機構全面覆蓋;2011年底,基層醫療衛生機構綜合改革任務基本完成,并主要建立了五大運行新機制。 公益性的管理體制,基本實現每個鄉鎮都有一所政府辦的衛生院,政府在投入和監管方面的責任得到落實,醫務人員編制比改革前增加了60多萬。競爭性的用人機 制,實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度,逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。激勵性的分配機制,建立了以服務數 量、質量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制,提高獎勵性績效工資比例,適當拉開收入差距,形成有激勵、有約束的內部競爭機制。改革前 后相比,基層醫務人員人均工資水平普遍得到提高。規范性的藥品采購機制,推出了招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創 新舉措,規范藥品招標采購秩序,大幅降低了基層藥價。長效性的補償機制,將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道,保障了基層 醫療衛生機構的正常運轉。 記者:您認為,新機制的建立對整個醫改有哪方面的影響? 孫志剛:經過三年的建設和改革,基層醫療衛生機構硬件和軟件環境發生了很大變化,功能定位發生很大變化,服務模式發生了很大的變化。最重要的是,基層醫改凝聚了共識、堅定了信心、鍛煉了隊伍。 尤其是2012年春節以后,一些省的負責同志都告訴我,說省里的許多干部過節回來之后,普遍說醫改搞得很好,特別是衛生部門的同志,對醫改的積極性更加高 漲。我追問了一下他們看法變化的原因。原來很多人的老家在農村,春節回家,聽到了基層百姓的評價。事實上,在中國,農民都說好的事情還不是很多,這個改革 獲得了農民的口碑,是非常不易的。 可以這么說,經過三年改革,我國的基層醫療衛生體系脫胎換骨,面貌一新,各項改革措施能量相互作用,相互釋放,再造了新的體系,并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時間推移,新體系產生的效果會越來越顯現,百姓也會越來越支持。 基層醫改深意 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛(中) 以基本藥物制度為抓手,建立基層醫療衛生機構運行新機制的基層醫改,有效砍斷了以藥補醫、藥價虛高鏈條,也使藥企進入競爭激烈倒逼產業升級階段 三年來,基層醫改通過創新基本藥物招標采購,推動基層醫療機構綜合改革,在基層切斷了舊有藥品流通機制利益輸送的鏈條。 有人為之喝彩,也有人在探討新機制的難以為繼。然而,只有真正參與過醫改的人才明白,作為中國醫藥衛生體制改革的關鍵性改革,破除以藥補醫機制是直刺醫藥時弊的必然選擇。 “醫療衛生領域中,長期以來實行的以藥補醫機制,在市場經濟條件下逐步演變成了逐利機制。”孫志剛指出,按照正常的機制,醫院應該靠技術賺錢,流通企業靠服務賺錢,只有生產企業靠賣藥賺錢。 遏制逐利性回歸公益性 新一輪醫改之前,醫院、藥廠、藥品供應商之間形成利益共生關系,成為中國醫藥市場的“毒瘤”。 在這種邏輯的推演、換算過程中,藥價成了謎一般的數字,數字背后,則是一條條隱形的利益鏈。 從基層開始推進的基本藥物制度改革,國家規定的基本藥物是307種,各省又結合實際平均增補了210種,這517種藥物都必須按照新的招標采購辦法執行。新的招標采購辦法主要包括:招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控六大創新舉措。 “這是牽一發而動全身的改革。”孫志剛告訴記者,“隨著醫改的不斷深入,基層醫療衛生機構采購藥的方式、運營的核心機制都正在發生變化,這必然會涉及藥品的供應流通的改革。” 回顧這場改革,基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額,卻已經給中國藥品供應體制、制藥企業、流通企業都帶來了非常深遠的影響。 記者:為什么醫改三年來一直在推進基本藥物改革?將其作為改革的重點,是出于哪些考慮? 孫志剛:國家基本藥物制度是本次醫改的一大制度創新,以基本藥物制度撬動基層醫療衛生機構綜合改革并建立起新的運行機制,是強基層的治本之舉。經過三年攻 難克堅、強力推動,國家基本藥物制度建設從無到有,初步建立,“以藥補醫”機制得到破除,群眾用藥負擔明顯減輕,基本藥物質量安全得到較好保障;基層醫療 衛生機構綜合改革基本完成,開始轉軌到維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。 長期以來實行的以藥補醫機制,在市場經濟條件下逐步演變成了逐利機制,導致政府舉辦的醫療衛生機構公益性淡化,引發了大處方、濫用抗生素、過度治療、不合 理檢查等不規范診療行為,以及忽視成本等問題,推高了醫療費用,加重了群眾負擔,繃緊了醫患關系,因此,實現醫改目標,必須破除以藥養醫機制,重新構建基 層醫藥衛生體制機制。 切斷利益鏈醫藥產業健康發展 記者基層調研采訪中,目睹了各大制藥企業從對于“藥改”的作壁上觀、上書商榷,到積極參與、極力競爭的微妙轉變。 “在原有的體制機制下,無論藥品的生產企業和流通企業都很難健康發展。”孫志剛告訴記者,新機制的確立,促使醫院、藥廠、藥品供應商各自“歸位”,開始健康的產業循環和升級。 記者:基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額,為什么能給中國藥品供應體制、制藥企業、流通企業都帶來了非常深遠的影響?您怎么看待這些影響?是否會建立相應的新市場機制? 孫志剛:醫改肯定會推動藥品生產和市場流通領域的大變革。 目前我們國家藥品生產企業的特點是多、小、散;藥品流通企業也是多,小,散。一些企業靠不正當的手段推銷藥品。這種現狀不利于中國醫藥產業的發展。在這樣的體制機制下,無論生產企業和流通企業都不能健康發展。 隨著醫改的不斷深入,醫院采購藥的方式、醫院運營的核心機制都正在發生變化,這必然會涉及藥品的供應流通的改革。 大醫改實施之前,80%藥品是靠醫院賣出去的,醫院是靠以藥補醫來維持醫院的生存。這就形成了從藥品生產流通到醫院的整個利益鏈條。 我們是希望通過改革,切斷以藥補醫的利益鏈條,通過招標采購的辦法來影響生產、流通領域的變革。安徽前年實行這個辦法之后,藥品流通企業有的倒閉,有的轉向了,有的合并了。這都是市場行為,由醫院購藥方式的變化導致流通企業的重組,并沒有引起社會震蕩。 記者:隨著改革的推進,基本藥物制度對藥品供應體制、制藥企業又會帶來哪些影響? 孫志剛:我們正在研究這些基本藥物價格,通過多次招標采購,當招標價格比較穩定,需求量比較大,我們就準備試行部分基本藥物的統一價格。對于一些獨家生 產,需求量不是很大,利潤率也不是很高的藥品,企業一般也不太愿意生產。這些藥物我們準備試行定點銷售,保證藥品有一個穩定的供應。 同時,我們要建立藥品生產、流通的監測預警機制,哪些要出現短缺,及時報警和調整,使得短缺藥物及時補足。 總之,我認為,鼓勵生產企業研發新產品、技術進步、強化科學管理、降低成本,增強核心競爭力。這應該是我們要鼓勵的。如果確實是新產品,療效比較好,你應該獲得超額利潤,這樣你才有動力去研發新產品。如果企業生產的藥物是“大路貨”,那你只能靠質量和價格等方面競爭。 記者:上述的這些改革歷程,實際上一直伴隨著利益格局的調整。這是整個醫改最大的難點之一,請問您怎么看改革中的利益調整? 孫志剛:是的。改革必然伴隨著利益調整,而且可以說在改革的推進過程中,各方面的利益博弈錯綜復雜、交織疊加。只有堅持人民利益為大,才能找到改革的真正 突破口和正確路徑。這就是我們遵循的利益格局調整原則——一切要堅持人民利益優先,讓群眾盡快得到實惠。這個是深化醫改的出發點和落腳點。 改革三年來,始終堅持把維護人民群眾健康權益放在第一位,努力縮小不同區域、不同層次人群的醫療衛生服務差距,把推動改革和改善服務結合起來,讓最貧窮、最困難的人群優先得到改革實惠,促進了社會公平。 黨中央推進醫改的根本目的,就是為了改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件,改革成功與否的檢驗標準主要看人民群眾滿意不滿意。 記者:目前已經到了對三年醫改進行總結的時期,您如何看新醫改成效和三年醫改之路? 孫志剛:三年醫改取得成效很大,我想有幾組數字最能說明問題。全民醫保覆蓋95%人群,政策范圍內住院費用報銷比例提高到70%,基本藥物價格下降 30%,基本公共衛生服務項目10大類,重大公共衛生項目惠及近2億人,個人衛生支出占衛生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的 35.5%,2011年還會進一步下降,反映國家整體健康水平的一些重要指標明顯改善,孕產婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬,嬰兒死亡 率從14.9‰下降到12.1‰。 這一組組數字,反映了醫改成效,讓人民群眾得到了很大的實惠,他們打心眼里支持擁護改革。國際社會也給予積極評價,世界衛生組織報告認為,中國醫改五項重 點工作的主題,將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進;世界銀行認為,為13億人解決醫保問題非常重要,中國在這方面走在了世界前面;世界著名醫學雜志 《柳葉刀》認為,中國醫改的目標和總體戰略是值得效仿的,中國在為全民提供平價且公平的基本醫療服務方面已經取得了巨大成就。實踐證明,改革方向正確、路 徑清晰、措施得力、成效巨大,有力推動了民生保障和改善,加強了社會事業建設,促進了社會和諧和公平正義。全社會的改革共識進一步擴大、信心更加堅定,形 成了黨和政府贏得了民心,人民群眾得到了實惠,醫務人員受到了鼓舞,衛生事業得到發展的多贏局面。 醫改既是一項重大民生工程,也是一項重大發展工程。醫改在經濟社會發展全局中的重要作用開始顯現。一方面,醫改在促進基本公共服務均等化、人事制度改革、 收入分配結構調整以及政府職能轉變等方面進行了積極探索,為推進社會領域乃至更廣領域改革積累了經驗。另一方面,醫改一定程度改善了城鄉居民消費預期,衛 生需求得到釋放,衛生投資規模擴大,帶動了制藥、醫療器械以及健康照料、物流、信息化等相關產業發展,為應對國際金融危機、擴大內需、促進經濟發展創造了 好的條件。 記者:作為這場改革最前沿的推進者,您認為推進醫改有哪些重要經驗可以總結? 孫志剛:醫改是世界性難題,在三年內取得了明顯進展和重大階段性成果,是黨和政府領導社會建設的一個偉大創舉�；仡櫲陙淼臍v程,我認為,至少有以下幾個方面經驗值得總結: 首先,充分發揮社會主義制度的優越性是深化醫改的政治優勢;建立強有力的領導體制是推動基層醫改的組織保障;堅持人民利益優先,讓群眾盡快得到實惠,是深 化醫改的出發點和落腳點。堅持立足國情,用中國式的辦法破解醫改這一世界性難題,是深化醫改的必然選擇。堅持制度創新,強調政府主導和發揮市場機制作用相 結合,是深化醫改的關鍵之舉。堅持統籌兼顧,不斷破解突出矛盾和重大問題,是深化醫改的根本方法。 其次,始終堅持從實際出發謀劃頂層設計是推動醫改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫改是試點先行、然后再總結提煉、最后全面推開,遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規律,保證了改革平穩有序推進。 再次持續增強的綜合國力是推動基層醫改的強大物質保障。醫療衛生制度同經濟發展密切相關。改革開放以來,我國經濟實力不斷增強,財政收入不斷增加,為建立 覆蓋全民的基本醫療衛生制度提供了雄厚的物質保障。特別是世界金融危機以來,我國不僅保持了經濟較快增長,而且把實施醫改作為拉動內需的重大發展工程,大 幅度提高醫保標準,大規模實施醫療衛生體系建設,使基層醫療衛生事業發展的面貌煥然一新,體現了強大的綜合國力。 最后,注重動員人民群眾和社會的廣泛參與是推動基層醫改的重要動力,醫務人員是改革的主力軍�；鶎俞t改的一個重要經驗就是始終注重調動醫務人員積極性。在 改革中,提高醫務人員總體收入水平,為他們創造培養培訓、提升素質的條件,為他們施展才干提供舞臺,贏得了廣大醫務人員支持和參與。 | ||
