| 發布日期： 2008-11-27 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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由于醫改方案一再延遲出臺，中國社會科學院在數月前決定設立專項課題，組織院內學者對醫改問題進行深入研究。幾個月來，課題組展開了緊張高效的研究工作，于2008年8月底基本完成了研究計劃，形成了較成熟完整的研究成果和政策建議。此時，恰逢國務院辦公廳將《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿）向全國人民征求意見。本課題組愿借此機會針對該征求意見稿中所涉及的若干重大問題提出自己的建議，供黨中央和國務院領導以及國務院深化醫藥衛生改革領導小組參考。
一、對《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的總體評價 國辦《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿）（下稱《意見》）的公示，標志我國新一輪整體醫改行動蓄勢待發。 通過認真閱讀分析這一重要文件，課題組認為，與《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》（2000年）相比，本《意見》是在黨的十六大、十七大有關科學發展觀和建立社會主義和諧社會精神的指導下，在《 關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（2003年）和《 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（2007年）的基礎上，匯集全社會智慧而推出的一項惠及全體國民的重大國策。《意見》涵蓋了醫藥衛生體制的各個重要領域，并在某些領域提出了許多新的改革設想，同時還設計了本輪醫改的近期和遠期目標，顯示了黨和政府深化醫藥衛生體制改革的堅強決心和基本方向。 盡管如此，課題組發現，《意見》在一些基本概念、醫療衛生公益性實現的路徑選擇、政府與市場以及公立機構與非公立機構的關系、指導思想與具體政策措施的一致性、醫改實施的組織保障等方面仍然存在著思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的問題。 （一）《意見》中的許多基本概念缺乏清晰定義，含義模糊，容易在實施中產生偏差。 例如： 1.“公共醫療衛生的公益性”指的是公共衛生服務的公益性，還是醫療服務的公益性，抑或三大公立醫療保險體系的公益性？“公益性”的實際含義是什么？是指醫療服務的經濟特征還是指社會對醫療服務業的目標要求？ 2.“基本醫療衛生”的定義和范圍是什么？ 3.什么是“政事分開”、“管辦分開”、“醫藥分開”、“營利性和非營利性分開”？ 5.“社區衛生服務”中的“社區”如何定義？ 7.“公立醫院獨立法人”如何定義？公立醫院的存量資產和新增資產由誰來管理？實際上，從法律地位上說，現在的公立醫院絕大多數已經是事業法人，那么，本輪改革要實現的“公立醫院獨立法人”與此有何不同？ 此外，還有“行業管理”和“監管”、“藥品購銷差別加價”、“藥事服務費”、“按人頭付費”、“按病種付費”、“總額預付”、“注冊醫師多點執業”等概念也應加以明確。否則，很容易導致改革方案貫徹施行過程中，因相關涉醫利益部門的任意解釋和自行授權操作而走偏方向。 因此，我們建議，在《意見》的進一步修改完善過程中，對諸如此類的概念應作出明確的正式定義，至少應有一個“重要名詞解釋”的附錄。概念明確的過程是進一步統一思想和理清政策思路的過程，同時，也為社會大眾思考和理解醫改政策提供必不可少的條件。 （二） 在實現醫療衛生公益性的主要路徑選擇方面，《意見》多次提出政府的衛生投入要兼顧供給方和需求方，即所謂的既“補供方”也“補需方”，更具體的說就是，既要加大對公共衛生和醫療機構的投入，同時也要增加對醫療保險（主要是城鎮居民和新農合以及醫療救助）基金的投入，但看不出其更加偏重哪一方，特別是，兩方面投入的機制原理是什么？一般而言，如果采取全民醫保模式（已列入《意見》的四梁之一和近期主要抓手之首），在擴大其覆蓋面并改善其付費機制的基礎上，能夠更有效的實現醫療衛生的公益性；相比之下，醫療機構的投入不足則可以通過多種途徑包括放松民間資金準入（或直接投資或參與公立醫療機構改革）來解決。國家主要將有限的財政資源投向或購買社會資金不愿意投入的地方，例如，農村地區（尤其是偏遠地區農村）的公立醫療機構，這更有助于保持和增強醫療衛生的公益性。 因此，我們建議，《意見》必須明確對此問題的基本原則，否則，將不利于形成政府投入的合理體制機制，有效和持續地實現醫療服務的公益性。 （三） 在政府與市場以及公立與非公立醫療機構的關系方面，《意見》多次強調政府和公立醫療機構為主，市場與非公立醫療機構為輔，這樣的表述過于籠統，很容易導致在實際工作中忽視市場機制在一般性醫療服務領域中配置資源的基礎性作用，也有歧視民辦醫療機構之嫌。 其實，即便在政府稅收主導的醫療衛生保健的國家，其醫療機構也大多數由民間投資舉辦為主，政府主要通過購買其服務來實現醫療衛生的公益性。而即便是私營的醫療保險組織（政府對參保者沒有任何補貼），對其參保者而言，提供的也是一種公益性服務。更何況《意見》中所力推的四大醫療保險（公費醫療保險除外）皆采取的是公立的模式，如果要求這些公立保險機構借助私立醫療保險的管理方式并積極引入市場機制的付費方式，那么，作為其服務購買對象的醫療機構而言，就無所謂公立和私立的主次之分了。 更有甚之，《意見》在建立健全藥品供應體系的建議中，錯誤地把解決“以藥養醫”的問題寄希望于建立基本藥物的定點生產、統一配送、統一價格和強制使用上，這完全忽略了現有藥品供應體系業已形成的市場格局，也忽視了絕大部分藥品和醫療器械的生產者都是受市場競爭機制調節的營利性企業的基本事實。實際上，只要解決了醫院過分依賴賣藥自存（也就是所謂“以藥補醫”）的弊端，這一競爭性市場格局就能夠正常發揮其有效作用，而無需借助準統購統銷的藥品供應保障體系模式。必須重視藥品生產流通行業對《意見》中基本藥物“統購統銷”建議的一致批評和反對意見。 | ||
