| 發(fā)布日期： 2008-11-27 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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因此，我們建議《意見(jiàn)》在修改過(guò)程中，應(yīng)該明確在哪些環(huán)節(jié)上政府應(yīng)發(fā)揮更大的或者主要的作用，在哪些環(huán)節(jié)必須發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的基礎(chǔ)作用，政府則通過(guò)法規(guī)政策來(lái)調(diào)控和監(jiān)管市場(chǎng)；同時(shí)，應(yīng)該明確公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等主體地位。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中發(fā)揮的主導(dǎo)作用，不應(yīng)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的不平等地位。 （四） 在指導(dǎo)思想與具體政策措施的一致性上，《意見(jiàn)》多次出現(xiàn)了后者明顯違背前者的提法。例如，指導(dǎo)思想中明確了“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)和營(yíng)利非營(yíng)利分開(kāi)”，但在此后又多次提及從中央、省、市、縣、區(qū)和鄉(xiāng)村要直接舉辦（或維持）相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，而且，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行收支兩條線管理，同時(shí)，鼓勵(lì)地方“對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展'核定收支、以收抵支、抄收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”。課題組認(rèn)為，這些具體方式明顯違背了政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)的指導(dǎo)思想，是一種繼續(xù)固化衛(wèi)生行政管理部門(mén)與公立醫(yī)院的“父子”關(guān)系的思路，將阻礙《意見(jiàn)》中有關(guān)公立醫(yī)院“獨(dú)立法人地位”正確原則的落實(shí)。此外，《意見(jiàn)》中的這些具體建議內(nèi)容還與《意見(jiàn)》中有關(guān)衛(wèi)生部門(mén)“實(shí)施全行業(yè)管理”的原則相抵觸。因?yàn)椋袠I(yè)管理的前提是政府衛(wèi)生行政管理部門(mén)必須保持對(duì)所有被監(jiān)管對(duì)象一視同仁的位置，不應(yīng)有“我自己辦的”和“不是我辦的”不同監(jiān)管對(duì)象，否則，該行政部門(mén)就不可能客觀、公正、無(wú)歧視地行使其“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管”的行政權(quán)力，也不利于鼓勵(lì)社會(huì)資源投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。 因此，我們建議，在公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位及出資代表人尚未落實(shí)的情況下，在正式文件中不應(yīng)提收支兩條線的管理辦法。而應(yīng)鼓勵(lì)各地區(qū)勇于探索，積極創(chuàng)新，形成可行的體制機(jī)制，盡快實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院獨(dú)立法人制度，以及與政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)原則相適應(yīng)的政府監(jiān)管方式。 （五）在醫(yī)改實(shí)施的組織保障方面，課題組認(rèn)為，目前的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的組織框架難以承擔(dān)《意見(jiàn)》中提出的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)“管辦分開(kāi)、改革以藥養(yǎng)醫(yī)、規(guī)范運(yùn)行機(jī)制和衛(wèi)生投入機(jī)制等”工作。而且，從遠(yuǎn)期著眼，如果仍然維持目前這種相關(guān)部門(mén)各自為政，畫(huà)地為牢的局面，本輪醫(yī)改也終將因缺乏職能合理整合和權(quán)威高效的組織保障而難以成功。《意見(jiàn)》中所提到的“建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”的內(nèi)容基本上體現(xiàn)的是現(xiàn)有衛(wèi)生行政部門(mén)的職能框架，而從以往的改革教訓(xùn)和國(guó)外的一般經(jīng)驗(yàn)可知，本應(yīng)整合一體和有機(jī)協(xié)調(diào)的涉及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的各項(xiàng)政府職能，如果繼續(xù)交叉重疊地分散在各個(gè)相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)，再好的醫(yī)改方案也難以達(dá)成其目標(biāo)。《意見(jiàn)》中讓人看到了太多的涉醫(yī)相關(guān)部門(mén)自我權(quán)益表達(dá)，以致具體政策相互矛盾的痕跡。 因此，我們建議在《意見(jiàn)》的修改過(guò)程中，應(yīng)該再次考慮醫(yī)藥衛(wèi)生大部制的設(shè)想，并把它也納入近期力爭(zhēng)推進(jìn)的重點(diǎn)工作中去。 二、對(duì)本輪醫(yī)改若干重大問(wèn)題的政策建議 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院醫(yī)改課題組在廣泛參考近三年來(lái)有關(guān)醫(yī)改政策討論的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將視角聚焦在有關(guān)本輪醫(yī)改的若干重大問(wèn)題上，進(jìn)行了深入的研究，形成了《理論分析》、《全面醫(yī)保》、《政府投入》、《公立醫(yī)院》、《藥品供應(yīng)》和《大部制》六個(gè)研究報(bào)告（見(jiàn)附件）。這些研究恰好基本上涵蓋了《意見(jiàn)》中存在的上述問(wèn)題。以下簡(jiǎn)要介紹這些研究成果的主要觀點(diǎn)和政策建議。 （一） 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“具有社會(huì)公益性的經(jīng)濟(jì)私人品” 在《醫(yī)改重大問(wèn)題之一：理論分析》研究報(bào)告中，基于醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，課題組提出了“ 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是'具有社會(huì)公益性的經(jīng)濟(jì)私人品’” 的判斷。 這是因?yàn)椋t(yī)療服務(wù)（這里不包括防疫、環(huán)境衛(wèi)生等具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)），包括疾病診治以及用于治療的藥品和檢查設(shè)備等，均具有很強(qiáng)的消費(fèi)排它性和成本的非共攤性， 因此，并不具有公共產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)特征，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的許多環(huán)節(jié)上必須實(shí)行以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的資源配置機(jī)制。但醫(yī)療消費(fèi)又并不完全遵循一般商品和服務(wù)的“有支付能力的有效需求”原則，而是還要遵循“人人享有生命和健康權(quán)”的原則，因此，市場(chǎng)調(diào)節(jié)的一般實(shí)現(xiàn)形式（誰(shuí)消費(fèi)誰(shuí)付費(fèi)）并不適用于醫(yī)療服務(wù)業(yè)的所有環(huán)節(jié)。從這一意義上說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生具有顯著的公益性。 也就是說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性主要表現(xiàn)在：醫(yī)療衛(wèi)生的需求常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”，基于人道主義，社會(huì)必須以一定的制度設(shè)計(jì)來(lái)解決如何滿足“缺乏支付能力的醫(yī)療需求”問(wèn)題。而這種制度安排，無(wú)論采取何種具體形式，本質(zhì)上都是共濟(jì)和互助行為。 如我國(guó)現(xiàn)存“公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”、“新農(nóng)合”以及“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”等。但必須強(qiáng)調(diào)的是，這些所謂的第三方支付者，除了履行其籌資功能外，同樣重要的是，還必須通過(guò)設(shè)計(jì)“激勵(lì)及約束相容”的付費(fèi)機(jī)制，既遵循經(jīng)濟(jì)私人品供求的客觀規(guī)律，又保證這些共濟(jì)和互助原則及行為得以維持。 醫(yī)療衛(wèi)生的上述特殊性質(zhì)決定了，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性并不必然只能由公立機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)實(shí)現(xiàn)。 無(wú)論是理論分析還是世界各國(guó)的實(shí)踐均已表明，只要有健全的體制和政府監(jiān)管，公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)都可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益目標(biāo)。公立機(jī)構(gòu)并不比私立機(jī)構(gòu)具有必然的優(yōu)越性，包括公益優(yōu)越性和效率優(yōu)越性。特別是當(dāng)公立機(jī)構(gòu)無(wú)力（財(cái)政預(yù)算有限）或者無(wú)意（居于壟斷地位）提供充分滿足需求的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)時(shí)，限制私立機(jī)構(gòu)的發(fā)展是違背公益目標(biāo)的。世界各國(guó)的事實(shí)都已表明：對(duì)于普通消費(fèi)者（不包括有特殊地位的社會(huì)成員），壟斷性的和消費(fèi)者沒(méi)有選擇權(quán)的“公益性單位”提供的服務(wù)質(zhì)量，通常低于競(jìng)爭(zhēng)性的服務(wù)提供者，包括私人非營(yíng)利性和營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量。因此，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有當(dāng)其為了追求利潤(rùn)而損害有效提供醫(yī)療服務(wù)的情況下才是有損公益的，但基于充分有效的供方競(jìng)爭(zhēng)和需方競(jìng)爭(zhēng)，加之政府監(jiān)管，這一問(wèn)題不難解決。 | ||
