中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于明德則認(rèn)為，部分廉價(jià)藥缺失的根本原因是以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生體制，關(guān)鍵是醫(yī)院不愿采購(gòu)。顯然，這種做法是統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)思維方式，弊端是割裂了市場(chǎng)主體――生產(chǎn)、流通、使用三方的供應(yīng)鏈，妨礙了供需雙方的直接聯(lián)系，強(qiáng)化了行政性市場(chǎng)壟斷，可能引發(fā)的后果：效率低下、沒(méi)有服務(wù)、資源浪費(fèi)等。
來(lái)自基層醫(yī)院雙鴨山市礦務(wù)局總醫(yī)院的李莎莎告訴本報(bào)記者，存在競(jìng)爭(zhēng)就存在回扣，不斷了藥品與醫(yī)院、醫(yī)生之間的利益鏈條，老百姓的看病貴問(wèn)題就得不到解決。
醫(yī)藥定價(jià)體系之辯
新醫(yī)改方案盡管強(qiáng)調(diào)政府定價(jià)要“客觀反映市場(chǎng)供求情況和生產(chǎn)服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制”，北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩認(rèn)為：醫(yī)療價(jià)格扭曲，是長(zhǎng)期以來(lái)價(jià)格管制導(dǎo)致的。醫(yī)療服務(wù)和其他服務(wù)是一樣的，都得發(fā)揮價(jià)格機(jī)制的作用。價(jià)格是反映商品供需情況的指標(biāo)，也是調(diào)節(jié)供需矛盾最有效的指標(biāo)。
但他同時(shí)也認(rèn)為，新方案里提到醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制中要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，但馬上又提要政府管制，即政府繼續(xù)要對(duì)醫(yī)藥制定指導(dǎo)價(jià)，分級(jí)定價(jià)。這里面似乎暗藏矛盾。如果醫(yī)保部門(mén)能夠發(fā)揮對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的“談判”作用，完全沒(méi)有必要事先人為地價(jià)格制定。
王允亭則希望，政府運(yùn)用價(jià)格杠桿來(lái)鼓勵(lì)新藥的研發(fā)，在藥品定價(jià)上更為靈活。“定價(jià)需要讓制藥企業(yè)有一個(gè)合理的利潤(rùn)空間，否則制藥企業(yè)就不會(huì)有積極性去投標(biāo)生產(chǎn)這些基本藥物，也就不利于這個(gè)基本藥物制度的推廣。”
公立醫(yī)院改革該如何改？
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受專(zhuān)訪時(shí)認(rèn)為，無(wú)論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)對(duì)具有獨(dú)立法人資格，依照法人治理結(jié)構(gòu)的要求，建立獨(dú)立于投資者的自主管理機(jī)構(gòu)(如董事會(huì)或管理委員會(huì)、董事會(huì)或管理委員會(huì)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制等)，享有獨(dú)立的人事任免權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，并獨(dú)立地承擔(dān)民事責(zé)任。
顧昕說(shuō)，新醫(yī)改方案盡管強(qiáng)調(diào)了落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人地位，但在其具體內(nèi)容中又要實(shí)行公立醫(yī)院的“收支分開(kāi)管理”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)和藥費(fèi)等收入要上繳，再由衛(wèi)生行政部門(mén)下?lián)埽@實(shí)際是否定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為法人所應(yīng)當(dāng)具有的獨(dú)立財(cái)產(chǎn)權(quán)。同時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)還享有對(duì)公立醫(yī)院的人事任免、考核、獎(jiǎng)懲等權(quán)力，這樣否定了公立醫(yī)院的獨(dú)立的人事權(quán)。這不利于公立醫(yī)院作為獨(dú)立法人參與醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。
而中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉則認(rèn)為，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該由以提供門(mén)診服務(wù)為主的社區(qū)診所和提供住院治療為主的專(zhuān)科醫(yī)院構(gòu)成，而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否公立并不重要。“醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而不應(yīng)有行政級(jí)別的高低上下之分。”
雙鴨山市社會(huì)保障二分局梁秀華在接受本報(bào)記者專(zhuān)訪時(shí)也認(rèn)為，要充分合理地配置醫(yī)療資源，建立起覆蓋全國(guó)的大中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)。方便群眾的就近就醫(yī)。
李莎莎告訴本報(bào)記者，她希望可以把醫(yī)務(wù)人員納入公務(wù)員的管理體系，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，不讓醫(yī)生為生計(jì)發(fā)愁，雖說(shuō)高薪不能絕對(duì)養(yǎng)廉，但起碼可以養(yǎng)一部分廉，但低待遇不僅讓作為醫(yī)生的價(jià)值得不到相應(yīng)的回報(bào)，更打擊了醫(yī)生積極性，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)更難以保障。
而遼寧省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)姜潮則認(rèn)為，讓醫(yī)院醫(yī)生成為公務(wù)員不是一個(gè)好辦法，對(duì)于一些公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等醫(yī)院，可以考慮讓它們成為全額撥款的事業(yè)單位。
而另一方面，北大教授李玲則認(rèn)為，基層醫(yī)院的醫(yī)生希望能有穩(wěn)定的收入成為公務(wù)員，而那些大醫(yī)院的醫(yī)生，由于其收入高，他們根本就不愿意成為公務(wù)員。
建立健全社區(qū)衛(wèi)生體系
新醫(yī)改方案中第九部分中關(guān)于“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制”，主張實(shí)行“收支兩條線”和“藥品零差價(jià)”。在政府增加投入的前提下，城鄉(xiāng)公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)維持低價(jià)運(yùn)行，其中原來(lái)面向老百姓的15%藥品加價(jià)取消。
顧昕認(rèn)為，實(shí)質(zhì)上，這種做法在有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市開(kāi)始試驗(yàn)起來(lái)了。但問(wèn)題隨之產(chǎn)生了：政府大額投入，再加上“藥品零差價(jià)”的實(shí)質(zhì)是由財(cái)政代替老百姓為15%的差價(jià)埋單。“藥品零差價(jià)”沒(méi)有切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入與賣(mài)藥的關(guān)系，因?yàn)橘u(mài)得越多，就可以讓財(cái)政當(dāng)更大的“冤大頭”。如此一來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幾乎變成了專(zhuān)職賣(mài)藥者，這將會(huì)極大地打擊零售藥店的正常發(fā)展。
作為一名基層醫(yī)院的院長(zhǎng)，李永利表示，衛(wèi)生事業(yè)的改革，必須要有政府的支持，基礎(chǔ)設(shè)備的建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備的更新必須有政府來(lái)投入，否則醫(yī)療環(huán)境、水平就無(wú)法提高，醫(yī)院得不到發(fā)展，落后的醫(yī)療水平也無(wú)法滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的需要，小地方的醫(yī)院留不住患者，自然也就留不住好的醫(yī)生，有條件的人往大城市跑，造成了大城市醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者不僅看病難，更增加了看病的成本，看病貴的問(wèn)題也就不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)的問(wèn)題上了；而沒(méi)條件往外跑的人就只能湊合看，看不好也就只好拖著。
“醫(yī)改的真正成功還要看它是否能順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，現(xiàn)在大小病都到大醫(yī)院去看，基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)門(mén)庭冷落，究其原因是基層醫(yī)療水平存在停滯不前的問(wèn)題。”李永利深有感觸地說(shuō)。
另外，李永利告訴記者，目前的醫(yī)療體制不僅老百姓不滿(mǎn)意，就基層醫(yī)務(wù)工作人員來(lái)說(shuō)，他們也有很多委屈：一是待遇低，大學(xué)畢業(yè)生也不愿意到基層工作；二是沒(méi)有國(guó)家正式編制，三是由于政府投入不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有錢(qián)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)生，這也是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩慢的主要原因。
李永利說(shuō)，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值與價(jià)格的背離，嚴(yán)重違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，“手術(shù)刀不如剃頭刀”的問(wèn)題，本質(zhì)上沒(méi)有得到解決，基層醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)僅0~8元，診療費(fèi)，床位費(fèi)幾元錢(qián)到十幾元錢(qián)，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷的付出體力與腦力，似乎成了天經(jīng)地義的事情，而價(jià)值與價(jià)格的嚴(yán)重背離，勢(shì)必引發(fā)一系列諸如以藥養(yǎng)醫(yī)，看病貴的社會(huì)問(wèn)題。
