| 發布日期： 2008-11-07 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）出臺后，各方議論紛紜。
秦脈醫藥網獨家刊發中國經濟體制改革研究會新醫改研究課題組<關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）的參考建議>。 本文為系列之前言 ： 《維護公立醫院公益性是個偽命題》(全文)
說明:討論中，未定稿.
新醫改方案強調公立醫院要以維護公益性為核心，強調降低收費標準，藥品實行差別加價、零差價、取消加成、甚至提出某些服務項目免費提供，等等措施來“惠及百姓”。筆者認為這完全是一個忽悠老百姓、欺騙黨中央的偽命題，除了讓老百姓獲得一種視覺上的快感外，沒有任何不同于現行體制的新內容。這正如現行的公立醫院是非營利性的醫療機構也是一個偽命題一樣，如果認為公立醫院作為非營利性機構沒有營利，這恐怕是所有人都會笑掉牙的事。
為什么新醫改方案高高舉起公益性大旗，反復強調公立醫院的公益性呢？在十七大報告中，胡錦濤總書記明確提出“堅持公共醫療衛生服務公益性”的原則，這一原則完全符合社情民意。可是在該醫改方案中相關部門卻明目張膽地偷換概念，混淆視聽，把“公共醫療衛生服務公益性”偷換為“公立醫院要以維護公益性為核心”。強調公共醫療衛生服務、或醫療衛生服務的公益性，與醫療機構是否公益性完全是兩回事，因為：“醫療衛生服務”本質上是一種產品，“醫療機構”是生產這種產品的單位。醫療服務的公益性，主要是通過全民醫保來實現，具體講就是通過政府加大對醫療保險的投入，讓全體老百姓都享有醫療保險來實現。正如汶川大地震之時，災民需要大量的帳篷，帳篷此時是一種公益性產品，這種產品公益性的體現方式是，政府花錢向帳篷生產廠家購買，然后免費提供給災民，帳篷的公益性就實現了。國家顯然不是通過補貼帳篷廠家，對帳篷廠家實行“收支兩條線管理、核定收支、以收抵支、超收上交、差額補助、獎罰分明”的管理方式，然后讓帳篷廠家向災民免費或低價提供帳篷。如果真這么作，大家一定會感覺很滑稽。
然而，相關部門為什么一定要把“公益性大旗”加蓋在公立醫療機構頭上呢？筆者認為，在強調公立醫療機構公益性的大旗之下，主管部門可以“強制”要求公立醫療機構為老百姓提供低價或免費的醫療服務、藥品取消加成等等所謂的“惠民政策”，這樣的結果是，公立醫療機構必然“虧本”營運，那么名正言順的需要國家對公立醫療機構加大投入，甚至大規模的投入。一旦某些政府部門掌握了投資公立醫療機構的權力，其下屬公立醫療機構就擁有了“跑部錢進”的激勵，而相應的政府部門也就擁有了更大的尋租權力。此外，政府加大投入以后，必然需要在“堅持政府主導”下加強監管，這樣就進一步賦予政府某些行政部門更大的權力，這樣就通過改革的形式實現了“行政權力部門化，部門權力利益化，部門利益法制化”。 正是因為部門利益的羈絆，十幾個部門討論兩年多時間在關鍵問題上不能完全統一，拖延了醫療改革的進程。其實方案設計的一個核心分歧就是：政府加大投入的資金交給誰? 此前的六十多年間，這不成為問題，因為醫改之前，政府投入交給衛生部門是“天經地義”的。現在的問題是：基本醫療的投入，無論哪個國家的政府都不可能一包到底，政府撥款給衛生部門的實踐證明這是一個低效率的，受到人民群眾越來越激烈批評的計劃經濟的落后體制。在中國已經進入市場經濟的今天，我們必須順應社情民意，我們必須適應中國市場經濟發展的實際，建立起“政府購買服務”、“補需方”和體現市場競爭機制的新體制。然而這樣一個重大的改革投入機制的政策，一直受到有關部門的反對，他們總認為只有自己最懂，只有自己最勝任，國家的錢交給他們最放心。他們不希望有來自外部的制約機制，來約束和促進醫療服務水平的提高和費用的降低。而與此相反，大多數人都認為從群眾利益出發，有制約比沒有制約好！有競爭比相對壟斷好！補貼需方（參保人）比補貼供方（醫院）好！難道當事人真的不明白大多數人贊同的這個道理嗎？不是的！是既得利益模糊了他們的雙眼，他們希望像過去那樣，把人、財、物大權緊緊掌握在自己手中，他們希望從制度上沒有人能對醫院服務說不，這就是利益的根源！
如果通過高舉“公益性大旗”，把醫療衛生服務的公益性，混淆公眾視聽，轉移成了“維護公立醫院的公益性”，將會出現嚴重的后果，筆者認為，至少有五類人會受到較大影響，甚至很多人會因此被毀掉，也根本不可能通過這種改革實現真正調動相關方面的積極性來“為人民服務”。
第一類受到影響的是普通老百姓。在現有的方案設計下，公立醫療機構將處于絕對的壟斷地位，老百姓基本沒有太多的自由選擇醫療服務的空間，在強調“公立醫療機構公益性”的大旗之下，要求醫療機構降低收費標準，低價或免費提供服務、藥品取消加成或零差價。看似是一個“很好”惠民政策，實際不一定。因為老百姓到公立醫療機構看病是低價或免費、藥品他們不賺錢，對醫療機構而言，老百姓的每次就醫行為，給醫療機構帶來的不是正面的經濟效益增加，而是“虧本”，老百姓來的越多他們虧的越多，雖然有國家的投入，在國家投入相對固定的前提下，老百姓來的越少，醫療機構“利潤”可能就會越多。那么老百姓來醫院享受免費或低價的醫療服務，醫療機構是不歡迎的，如果老百姓來醫院看病他們不歡迎，會是一種什么后果？當然是愛來不來的態度對待。這就麻煩了，服務態度、服務質量一定很差，排隊也可能掛不上你想要的專家號了，你就等著吧！因為掛不上號，因為找不到合適的大夫、因為排隊等候、因為低劣的服務態度等等，可能會使一批普通患者貽誤診療時機，輕者小病拖成大病，重者喪失生命。相反，對于和某些醫療機構有利益關系的人群（官員、權貴、老板、親戚、朋友等等），他們來醫院就醫就可能享受到“超好”的待遇，因為反正是國家投入的錢，可以免費或低價的提供服務，究竟傾向于給誰呢？有關系的人群，當然不需要排隊等候了，免費的國家資源當然首先可以提供給自己希望提供的人。那么，國家投入的免費資源，在醫院、醫生手中如果可以“自由”支配給關系人群越多、資源浪費也會越多，普通老百姓能夠享受到的就會越少，普通老百姓能夠受的服務就會越惡劣，能夠提供給普通百姓的醫療資源就會越短缺。這樣以來，打著“公益性旗號”的公立醫療服務體系形成的很可能是一個權貴醫療服務體系。
第二類受到影響的是主管部門的相關官員。在強調“公益性大旗”之下，國家的大量投入，需要按照他們設定的“科學標準”分配到全國各地的公立醫療機構。他們自然就會擁有極大的權力，比如醫療機構合理支出的審定權、醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權，等等諸多權力。這樣，要想和某些部門的官員見面、吃飯等等都要排隊等候了，他們會“很忙很忙”。例如，國家不可能把給公立醫療機構的撥款標準完全統一成固定的數字，肯定會有一個官員自由裁量區間，如果給三甲醫院的撥款標準是幾千萬（下限）至上億（上限），這樣某個處長在行使撥款審批權力的時候，可以執行下限標準、也可以執行上限標準，究竟執行哪個標準，恐怕就取決于院長們的公關力度了。當然還有很多其他的權力也要行使，這樣權力尋租將不可避免，以這樣為原則進行改革的制度設計，表面上是集中了某些部門的權力，實際上很有可能毀掉一批好不容易培養出來的官員。
第三類受到影響的人是醫院院長。在“公立醫療機構公益性大旗”之下，對公立醫療機構將采取“由政府合理確定人員編制、工資水平、經費標準，明確收支范圍和標準，藥品、器械、設備由政府集中招標采購，按國家規定核定的基本建設、設備購置標準投入”等等系列管理措施。這樣，院長們的人權、財權、物權，幾乎全部沒有了，這些權力的行使需要請示相關主管部門的領導，那么院長們如果希望自己的醫院能夠獲取更多的資源，怎么辦？靠好好經營醫院來賺錢是不可能的了，因為是公益性的，不能賺錢，那么就只能靠公關主管部門了。這種情況下，院長們需要天天圍繞著那些擁有資源分配權的部門領導，請他們吃飯，還要送禮什么的，甚至需要賄賂，比如撥款是采取標準的下限還是上限，可是幾百萬、幾千萬、甚至上億元的區別呀，也許會通過談判交流的方式私下約定出一個合作協定，撥款在標準下限以上的部分給予一個固定的提成來賄賂某些部門領導，是有可能出現的。這樣一來，可能就毀掉了一批院長。因為院長本來應該是好好經營醫院，提高醫院市場競爭力的，而在這種制度設計下，他不得不成了一個“公關院長”。
第四類受到影響的人是醫生。在“公益性的公立醫療機構”工作的醫生們，他們應該享受什么樣的待遇呢？方案中明確提出了“政府合理確定人員編制、工資水平和經費標準，明確各類人員崗位職責，嚴格人員準入，加強績效考核，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理”等等系列辦法來管理。那么醫生的的待遇標準不一定是院長根據醫院需要說了算，可能是相關主管部門來確定，他們又會按照什么“科學標準”來定呢？當然會有很多參考體系，最值得參考的就是目前的公務員的工資待遇體系了。像美國那個給“易建聯”看病做手術的非營利性慈善醫院里的大夫一年掙幾百萬美金的事情，在我國的公立醫院是很不可能實現的了，即使某個醫生的水平很高，只要你在這個公益性的醫療機構工作，就沒有獨個拿高薪的可能。在“低待遇”的報酬體系下，醫生的工作積極性如何調動呢？當然相關部門需要“加強績效考核”來實現，采取像50、60年代“評先進、選勞模”的方式來激勵他們，且不說有限的部門編制他們能不能夠把每個醫生都“科學的考核”到位，這樣的結果是，醫生們要權衡一下，考核他們的人重要，還是病人重要，他們很可能把主要精力放在應付考核他們的相關人員身上，而不是緊緊圍繞病人，研究治病、研究學術了，這豈不遠離了他們的本來職責，荒廢了學術、醫術。醫生們做和自己利益最密切相關的事情了，當然是可以理解的。當考核等措施不夠理想時，加強宣傳教育就成為重中之重，也就是所謂的加強醫德醫風建設了。宣傳教育能起多大的作用，大家應該是比較清楚的。
第五類受到影響的人是學醫學藥的在校大學生。在公立醫療機構處于絕對壟斷地位的情況下，同時在“公立醫療機構公益性”大旗之下，政府某些部門針對公立醫療機構，一方面“合理確定人員編制、嚴格人員準入”；另一方面“大力加強醫德醫風建設，加強道德教育”希望他們能夠接受“低待遇”的現實，學習雷鋒、白求恩等，為人民服務，這當然沒有什么錯，但能否起到真正的激勵作用很讓人懷疑。這樣一來，在校學醫學藥的大學生，畢業了想順利的進入公立醫療機構就業，院長們不一定有權力決定，需要相關部門批準，那么進去難度可想而知（關系就很重要的了），即使能夠進去就業，也是要忍受“低待遇”學雷鋒。他們究竟會作出怎樣的選擇呢？一方面自己畢業轉行，或提前換專業，轉到他們認為能夠獲得更好的待遇的行業去，同時可能還要勸說高中畢業將要進入大學的小弟弟妹妹們，學醫學藥可能的后果。這樣一來，未來的醫生供給就很可能會出現短缺。醫生的短缺會進一步強化現有醫生的壟斷地位，這又會帶來更多的問題，起碼對普通老百姓的服務質量會進一步下降。
顯然，醫療衛生服務的公益性是不能夠等同于公立醫療機構的公益性的。醫療衛生服務公益性的實現，是要讓所有的老百姓有病能醫，而這需要通過建立全民醫療保險來實現。有了醫療保險，醫療費用可以在健康人和生病者之間分攤，可以在人們健康和生病的時段分攤，生病者在看病治病時所付的醫療費用自然就不高了。可以說，國家加大對醫療保險的投入、建立全民醫療保險是實現醫療衛生服務公益性的良方，是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙。
不少政府官員甚至一些學者，對此感到納悶。在他們看來，政府自己辦了公立醫療機構，以維護公益性為核心，讓他們為老百姓提供低價或免費的醫療服務，國家總之要給它們錢，通過保險機構轉道手給錢和直接撥款給他們，結果不是一樣嗎？但是，投入到保險機構（補需方）和直接投入到醫療機構（補供方），這絕不是左口袋和右口袋的差別。采取政府補需方的模式來實現醫藥衛生服務的公益性，至少有三大比較優勢：
1、當患者拿著自己的醫保卡，到醫療機構就醫，醫療機構按照正常的市場規則收取費用（該賺錢就賺他的錢）。患者因為由醫療保險付費，因此解決了看病貴問題，至于醫療機構收費是否合理，取決于醫療機構之間的競爭和醫保部門的談判能力。此時，患者每次的就醫行為，就對醫療機構的經濟效益產生直接的正面影響，如果他服務態度差、技術水平低，患者就用腳投票、不去了，選擇其他地方就醫，只要看病能夠刷卡報銷，不管是什么民營醫院、公立醫院、還是外資醫院，只要他們的服務好、水平高，就選擇它，這樣就促使公立醫療機構同民營醫療機構、外資醫療機構展開競爭，提高其工作效率，更好地真正“為人民服務”，此時才能夠真正的把患者作為上帝，因為患者來還是不來，對醫療機構的影響很大，原來的那種對患者“愛來不來”的心態會發生根本的轉變，通過競爭服務質量上去了，收費標準下去了，政府主管部門也不需要非常頭痛的去考核去定標準了。
2、采取政府補需方的模式后，政府就不需要再把大量的資金全面撒網式的投入到全國每一個市、縣、鄉鎮公立醫療機構了，可以更為有效地配置有限的公共資源。在那些民營資本愿意進入的地區，例如大城市，政府就沒有必要建立很多公立機構，把錢省下來，投入到邊緣、貧困地區，民營資本不愿意去的地方。而現在是，某些部門一方面埋怨政府投入不夠，只能把有限的資金投入到有限的城市，邊緣、貧困地方沒錢投入，另一方面大量的社會資本希望投入為政府省錢，相關政府部門又不讓。
3、政府可以擔當客觀公正的監管者角色，而不必像原來那樣，整天為公子爺（直屬機構）的不良表現而頭痛，也不必為直屬機構的違規表現而遮遮掩掩。為關閉公立機構建立制度模式。政府不必為事業單位的規模只能膨脹不能收縮而發愁。
然而，在這個方案中，強調的公立醫療機構公益性與以往強調公立醫院的非營利性有何區別呢？這二者實際沒有任何區別，這都是衛生行政主管部門作為公立醫院的爸爸給予它們兒子享有不同于其他醫療機構特惠待遇的一個借口。因為，只有給公立醫院定性為公益性地位或者非營利性地位，公立醫院就不用向國家繳納任何稅款，就可以名正言順地向國家要補貼。在這個偽命題之下，公立醫院仰賴醫藥不分、以藥養醫的體制，一方面不納稅、吃國家補貼，另一方面，它們還可以向患者賣高價藥（表面上零差價或沒有加成）、收高價費。這樣的體制實際是一種禍國殃民的體制！國家有限的醫療衛生經費本應當補貼給老百姓作為公共衛生服務和醫療保險之用，而在這種偽命題下，卻給了那些吃香的、喝辣的、本身已經肥得流油的公立醫院，當然隨著公立醫院公益性的強化他們可能會被管的很死，院長們也不太好過了。反而觀之，其他類型的醫院由于不是公立的，不具有公益性，也是營利性的，因而，既不能免稅，更得不到任何補貼，這類醫院如何與公立醫院競爭？在這樣的體制下，中國的醫療服務體系實際就是一個沒有競爭的（也無法競爭的）、相對壟斷的醫療服務體系，新醫改方案提出的所謂“積極促進非公醫療衛生機構發展”的提法，只不過是一個空洞的口號，非公立醫療機構永遠也不可能獲得發展。在這種行政壟斷或政策壟斷的醫療衛生體制下，不可能建立一個有序、合理、高效和競爭的醫療服務體系，這種醫療服務體系也不可能做到服務好、價格低，老百姓照樣看不起病、吃不起藥。
要建立一個良好、有序的競爭醫療服務體系，最主要的是要真正開放醫療服務市場，徹底消除公立和非公立的藩籬，將公立醫院和非公立醫院都作為平等的地位對待，賦予它們獨立的法人地位，讓它們處于同一個競爭起跑線，在市場準入、政策環境和行業監管等方面一視同仁，這樣才能使得各類醫療機構靠降低服務價格、提高服務質量獲得生存和發展機會；有了競爭機制，不僅可以讓所有的醫療機構在優勝劣汰的環境下獲得發展，而且也可煥發公立醫療機構的青春；只有依靠公平的競爭機制，才可以將醫療機構的服務價格和藥費降下來，才可以提高醫療服務質量，老百姓才能看得起病、看好病。
政府某些主管部門不能靠高舉一個所謂公益性大旗，借惠民之名，搞“行政權力部門化，部門權力利益化，部門利益法制化”，行圈國家錢之實，最終讓國家投入了大量的醫療衛生經費，用于繼續維系公立醫院的特權體系，而這一體制在沒有競爭壓力的情形下，注定是一個效率低下、資源配置不合理、吃大鍋飯的腐敗體制。所以筆者認為：維護公立醫院公益性，是一個忽悠老百姓、欺騙黨中央的偽命題。筆者認為：部門利益必須拋棄，即便是醫療機構的主管部門也不能只想到“600萬醫務人員的意見和利益”，而應該以13億人民的根本利益為出發點和歸宿。這是醫改成功的先決條件。
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