| 發布日期： 2011-10-18 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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[主要觀點] “管辦分開”、“醫藥分開”是公立醫院改革繞不開的一道難題。然而，北京、成都、鞍山三地的醫管局局長們始終都沒有正面回答“成立醫管局之后，管、辦到底能不能分開”這個看似簡單卻最為核心的問題。 “管辦分開”、“醫藥分開”始終是公立醫院改革繞不開的一道難題。醫管局的成立，意在“管辦分開”上有所突破。 自去年成都市醫管局成立之后，今年，遼寧省鞍山市、北京市也先后成立了醫管局，確定的總體職責都是將衛生局以前對公立醫院人、財、物的管理權接管過來，履行辦醫院的職責，衛生局只負責對全行業的監管。 盡管在理論表述上，衛生局和醫管局的職能已經界定清晰，但實際操作過程中，由于繞不開的體制現實問題，各地在醫管局成立之初從主管上級到部門設置以及職能上均存在一定的差異。近日，在北京大學舉辦的“2011年衛生經濟論壇”上，來自成都市醫管局的副局長何杰、鞍山市醫管局的局長仲偉海、北京市醫管局的副局長毛羽就當前醫管局的現狀和問題與眾多業內人士進行了交流和探討。頗有意味的是，面對各方追問，三位局長們始終都沒有正面回答“成立醫管局之后，管、辦到底能不能分開”這個看似簡單卻最為核心的問題。 醫管局亮相 雖說都叫“醫管局”，但三個地方還是有些微小的差別。鞍山醫管局的全稱是鞍山市公立醫院管理局，其他兩個全稱分別為成都市醫院管理局、北京市醫院管理局。 2010 年1月5日，成都市醫管局正式掛牌。醫管局整體規模不大，編制人員只有12 人，處室架構上，只設立改革協調處和綜合管理處。接管原來衛生局對成都市20 個市級公立醫院的人、財、物的管理，擔任政府出資人的角色，負責對醫院的投融資管理、醫院業績管理考核以及院長任命等工作。 何杰在介紹成都市醫管局的時候透露了一個細節：在當時的形勢下，醫管局若單獨成立一個新機構有一定的難度，因此采取了“借殼上市”的做法，掛牌在國資委，和衛生局平行。醫管局和衛生局分管的市長也不相同，醫管局由常務副市長直接管理。 仲偉海稱鞍山市醫管局在某種程度上是速成的。當時鞍山市政府在4月份才出臺成立醫管局的方案，而6月9日，鞍山市醫管局就正式揭牌開始運行了。該醫管局為鞍山市政府直屬正局級全額撥款事業單位，編制25人，下設綜合處（黨務工作部）、醫療運行監管處、資產與財務監管處、改革發展協調處和人力資源管理處5個處室，主要職責包括受市政府授權舉辦和管理市屬19 家公立醫院、國有醫院，代表市政府履行出資人職責，行使投融資決策權、資產處置權、院長選聘權等。 而相較于鞍山市醫管局的匆忙亮相，北京醫管局則是“千呼萬喚始出來。” 北京市醫管局正式掛牌成立于7月28日，比原計劃整整晚了4個月。有知情人士透露，掛牌時間拖延的最大阻礙是人員配備問題。醫管局需要從市衛生局調人，而局直屬單位的人很多都不愿意去。因為醫管局被設立為北京市衛生局管理的“二級局”，平調到醫管局意味著“降了級”，這也是北京市醫管局與其他兩個醫管局最大的不同之處。北京市醫管局下設8個處室，60 個行政編制，同時還將設立10 個專職的監事會成員。醫管局設局長1人、副局長4人—其中，醫管局局長由北京市衛生局局長方來英兼任，副局長由北京市衛生局副局長毛羽兼任。 事實上，業界對于北京市醫管局的成立一直頗多質疑。 北京市醫管局是在衛生行政系統內部成立，又和衛生局共用一套領導班子，若醫管局只是衛生局權力的轉移，那么只會是“新瓶裝舊酒”，依然擺脫不了“管辦合一”的嫌疑。因此，在成立之初便有人向毛羽發問：“北京市醫管局設在衛生局下有無必要成立？還不如成立一個處得了。” 毛羽對此的解釋是，無論這個機構是在衛生局還是在醫管局，只要它的職責清楚、定位明確，管辦分離就是清楚的，因為它管的事情衛生局不再管了。衛生局以前直屬的22家三級甲等醫院涉及的干部管理、機構管理，醫院具體的經營問題、發展問題，完全移交給了醫管局。“并且，北京市醫管局的工作直接向主管市長匯報，在這方面它和衛生局的組織關系是一致的，因此也是平行的。” 此外，北京醫療機構隸屬關系復雜，包括衛生部、市區兩級政府衛生局、高校、部隊等，業內戲稱“八路軍”。其中，公立三級醫院共有66家，而市屬醫院僅占22家。這就意味著全市2 /3的三級醫院都不在北京市醫管局的管理范圍內，醫管局對它們起不到規范、協調作用。最關鍵的是，其“管辦分開不分家”的模式能否對所有醫院一視同仁還需實踐檢驗。 北京醫學會副會長于小千表示，全國對醫管局的所屬部門都存有爭議，因為北京對全國的影響力比較大，所以采取先走二級局這一步，以后再慢慢過渡到比較獨立的形式。 “衛生行政部門自然還是比較支持北京模式，而不愿一下子把權力全都交給醫管局。北京醫管局局長和副局長現在都是兼任的，以后有了專職的領導班子，就會獨立出來。國家中醫藥管理局、國家食品藥品監督管理局也都是在衛生行政部門系統內部，但它們基本上都實現了獨立行事。” 于小千說。 “婆婆”“媽媽”論 公立醫院改革必須得走管辦分離這一步嗎？不走行不行？如果答案是肯定的，走了這一步的好處有哪些？北京大學人民醫院院長王杉曾拋給醫管局局長們一個不能回避的問題。 何杰坦言自己之前采取過迂回戰術來回答一位記者對此問題的追問：“真正對公立醫院改革有好處的做法，不管是分還是合，都可以。”不過，何杰認為成都市醫管局運行1年多以來，在一定程度上還是促進了公立醫院的改革和發展。 管辦分開以后衛生局比較公平公正，這是曾當過10 年院長的何杰最明顯的感受。 “以前衛生局對市屬的醫院，肯定是胳膊肘往內拐，自己人，什么都好商量，有好處首先給自己的醫院。質量檢查的時候，如果市屬醫院出了問題只是告訴院長們要整改一下；而同樣的質檢問題發生在社區醫院里，就會全市通報。現在醫管局專職辦醫院，衛生局也不再像以前那樣偏袒醫院了，反而促進了醫院自己加強管理，其醫療質量和醫療服務也有了相應地提高。” 但有人對此提出質疑：衛生局要管、醫管局也要管，醫院豈不是有了兩個“婆婆”，要兩邊討好？ 何杰卻認為“這好比是一個孩子有兩個媽，兩個都寵他，都關心他，反而他的好處更多了。我發現不是院長要討好醫管局、衛生局局長，反而是醫管局局長更討好院長。為什么？就這么一個孩子，咱們得爭得他的好感。” 醫院究竟是多了一個親媽，還是多了一個愛管事的婆婆還有待驗證。無錫市于2005 年率先設立了醫管中心，與成都市醫管局一樣，都是平行于當地衛生局的獨立機構。在甲流、手足口病等公共衛生事件發生時，醫管中心和衛生局都召集醫院開會，院長們頻繁奔走于兩部門之間。一位院長稱“開會開得人直冒汗”，更別提兩個主管單位指示不完全統一了。 “兩部門的權力職責已經劃分得很清楚了，衛生局就是負責行業規劃、監管、準入，醫管局管人管事管資產，一個是大方向，一個是具體的問題。但衛生局管的那些有點虛，因此在執行的時候，難免會出現越權的現象。”于小千道出了其中的隱情。 收權與放權 三個醫管局的職能在細節以及表述方法上有一定的差異，但總體上可以歸結為管人管事管資產。 按北京市規劃，今后，北京市衛生局將承擔行業監管職能，負責醫療衛生行業準入、規劃、標準、監督等；醫管局則代表政府承擔出資人職能，負責醫院的日常管理、服務模式、學科建設等；同時，市屬公立醫院要建立法人治理結構，推進人事制度、分配制度和績效考核體系改革。 “醫管局管人管事管資產，管的是大事，管的是領導班子成員，不管具體經營。”毛羽說道。他所謂的管大事，是指醫院五年發展規劃、年度發展計劃、醫院的發展方向、醫院重點學科的提出，包括醫院的投資、規模的擴張、醫院基礎建設以及大型設備的添置。 “醫院院長、行政領導班子是執行層，一旦年度預算批了以后，由他們執行。醫管局監事會成員的主要任務就是監督管理，不會越位替醫院院長行使職權。” 而依據毛羽的表述，公立醫院院長作為法人并非完全獨立，它只有足夠的執行權，其決策權則掌握在醫管局手中。此前，衛生行政部門直接介入醫院管理的，只有醫政和規劃財務兩個部門，對公立醫院的監管十分有限。醫院大小事務主要由醫院管理層，尤其是醫院院長決策，有時也會出現一些醫院盲目擴張。 “醫院的決策權、執行權和監督權三者要相對獨立，但又有一定的聯系。”毛羽如是說。 盡管醫管局成立之后能夠形成一定的權利制約和平衡，但僅有幾十個人的北京市醫管局能否把22家大型醫院的日常管理做好，能夠設立出符合不同醫院發展的服務模式、學科建設還是被打上一個大大的問號。 過細的管理可能會極大地壓制院長的積極性和主動性，阻礙醫院的發展。“監管部門要平衡好放權與收權的度，收權收得太緊，很多單位工作起來掣肘，松的時候甚至會出現犯法的現象。”于小千指出了監管的一大弊病。 反觀成都市醫管局對于醫院院長的權利分配，則與北京方面態度截然相反。成都市醫管局局長婁進曾表示，醫管局首先將給院長們放權，建立醫院法人治理機制，賦予院長重大事項決策權、人事任免權、設備采購權等，全面推行院長負責制度，實行院長年薪制；在所有公立醫院推行全員聘用制和績效工資制度。婁進曾對幾十位院長承諾：“該放的權全部放”；“院長想要的權全部給”；“只要把醫院搞好，要什么權給什么權”。 “政府不能把所有的問題都解決，最關鍵的是在放權之后應該怎么去監管。鐵道部就是因為管辦不分，出了事情就全部是它的責任。醫院也是如此，一出事就全部是衛生局的責任。這其中有太多的利益與權力之爭，誰都想多分一塊肥肉。實際上這是一個博弈過程，成立醫管局是利益集團再重新劃定權利，別看現在這么轟轟烈烈，過多少年說不定又回去了。”于小千直言。 學工科出身的仲偉海，經歷過10 年國企改革、8 年行政審批制度改革，于2008 年擔任鞍山市衛生局黨委書記。今年6月9日鞍山市公立醫院管理局正式成立后，他被調任為醫管局局長。也許是個人經歷的原因，仲偉海對于公立醫院的改革理解得更為深刻一些：“如果光分衛生局那點事兒，沒啥意義，要分都要分，包括醫保的收支分開問題，財政補償問題，人事管理也要分開。這樣醫院投資人的地位明確了，國資委、醫療機構應該承擔的職責和發揮的義務也明確了。”仲的這一觀點一針見血，很多人對此表示認同。 仲偉海表示自己的工作重點里有一個內容：要在爭取醫院發展的外部環境上有所突破，包括財政補償機制。“這些都不是醫管局能決定的，需要去跟相關部門協調。從這點意義上說，當下的職責還沒分清，還應該進一步分。” 公益與效益 有專家指出，醫管局的成立就是在慢慢觸及公立醫院改革所涉及的運行機制問題，這其中包括體制改革。 “體制改革的目的是為了更加有效率，就是要恢復醫院的獨立法人治理結構，如果它真的起到效果，整個效益就會出來。”何杰說。 何杰的這一說法可以通過這組數據來驗證：在CPI上漲的情況下，成都市醫管局所轄的公立醫院門診的入院費用和出院患者的住院費用都得到了有效控制，其費用增長率均不到1%。四川省統計局民調結果顯示，成都市老百姓對公立醫院的滿意度達到了78 .4%。 北京市醫管局也正在嘗試這一舉措。醫管局成立后，北京市屬公立醫院將建立“公司化”的法人治理結構。屆時醫院的書記和院長均可競聘，院長將是法人代表，相當于CEO、總經理，實行總經理負責制，院長擁有對醫院人財物充分的調配權，接受醫管局嚴格的目標管理和考核。 香港醫管局成功運行這么多年的事實，更加證明了醫院法人化治理結構的重要性。香港醫管局負責舉辦并管理全港公立醫院及相關的醫療服務，其醫療服務總支出只占香港GDP的2 %，卻服務了香港91%的住院患者；私營醫療機構的醫療服務總支出占GDP的2 .5 %，卻只涵蓋了9 %的住院患者。 成立于1990 年的香港醫管局屬法定非政府部門的一個獨立的公營機構，并通過食物及衛生局局長向香港特別行政區政府負責，而食物及衛生局則負責制定醫療政策和監察醫管局的工作。香港醫管局的主體部門有醫管局大會、行政總裁和總辦事處及其相關部門，建立起了現代化的管理體系，使得醫院作為獨立法人的作用得到了充分發揮，進而保證了醫院的高效運行。同時接受政府部門的嚴格監管，醫院的公益性也得到了維護。 仲偉海表示：“應該讓公立醫院回歸它的職能，不能讓公立醫院作為公益性的主體。公立醫院只是公益性的載體，政府給市民投入多少錢，應該通過它轉化出來。要讓醫院真正成為法人主體，高效率地運行，這時公立醫院的公益性就會在它身上體現出來。” “我們現在醫院的管理，其實質還是一個行政管理，還沒有真正沖破原有的體制。醫管局不管它怎么管，仍是一個行政的機構。唯有建立起了獨立健全的醫院法人治理機制，才能實現徹底的‘管辦分離’。”于小千說。 | ||
