| 發(fā)布日期： 2011-04-20 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部三部委要求,有條件的地區(qū),在混合支付方式的基礎(chǔ)上,探索建立住院費(fèi)用總額控制機(jī)制;同時(shí)鼓勵(lì)探索第三方經(jīng)辦新農(nóng)合模式。 日前,由衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》),從支付方式改革、完善經(jīng)辦方式等方面為新農(nóng)合的多方探索創(chuàng)新定調(diào),標(biāo)志著作為醫(yī)改攻堅(jiān)年的核心任務(wù)之一——新農(nóng)合改革全面提速。 突破支付方式改革 《通知》指出,在住院費(fèi)用控制方面,要積極推進(jìn)按病種付費(fèi)方式,擴(kuò)大開(kāi)展按病種付費(fèi)試點(diǎn)縣的范圍,同時(shí)努力擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量,并增加其對(duì)住院患者的覆蓋面。對(duì)于未納入按病種付費(fèi)范圍的病種,探索按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū),在混合支付方式的基礎(chǔ)上,探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制,在基金預(yù)算上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。 “按病種付費(fèi)是現(xiàn)階段新農(nóng)合降低和控制住院費(fèi)用的一個(gè)較為有效的方式。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室程曉明教授表示。與按項(xiàng)目付費(fèi)不同,按病種付費(fèi)屬于預(yù)付制,突出特點(diǎn)是“費(fèi)用包干,超支不補(bǔ),結(jié)余歸己或部分歸己”,從而有效地激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為,降低服務(wù)成本,防止過(guò)度醫(yī)療,進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用。 從目前已開(kāi)展按病種付費(fèi)的試點(diǎn)來(lái)看,現(xiàn)階段單病種不足的特點(diǎn)較為明顯,很多地方的單病種試點(diǎn)從十幾個(gè)到幾十個(gè)不等。 在醫(yī)院費(fèi)用確定的前提下實(shí)行按病種付費(fèi),如果遇到病情較輕的患者,費(fèi)用會(huì)有結(jié)余;相反,如果遇到病情較重者,費(fèi)用則會(huì)明顯高于平均水平。因此,可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院以沒(méi)有床位為由等推諉重癥病人,并由此引發(fā)其他并發(fā)癥。 我國(guó)的按病種付費(fèi),是在國(guó)外DRGs基礎(chǔ)上制定的一個(gè)分類相對(duì)較粗的病種付費(fèi)方式,目前按病種付費(fèi)存在的主要問(wèn)題是技術(shù)性問(wèn)題,因此,程曉明建議,根據(jù)病種病例費(fèi)用偏態(tài)分布的規(guī)律,對(duì)于離散度較大的病種,大約有5%左右的病例其費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)2倍的,可以按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用單獨(dú)支付,費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和患者共同分擔(dān),使醫(yī)院獲得合理的補(bǔ)償,不至于推諉重病患者。 記者了解到,從今年5月1日起河南省將在30家醫(yī)院進(jìn)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn),對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。按其要求,試點(diǎn)醫(yī)院不得簡(jiǎn)化診療過(guò)程或分解住院次數(shù),同一患者在2周內(nèi)以同一診斷再次住院,經(jīng)新農(nóng)合管理部門(mén)認(rèn)定屬于未執(zhí)行完臨床路徑并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院者,其再次住院費(fèi)用由首次接診住院的醫(yī)院全部承擔(dān)。2013年起,全省逐步由按單病種付費(fèi)過(guò)渡到按疾病相關(guān)診斷組預(yù)付費(fèi)。 鼓勵(lì)探索第三方經(jīng)辦模式 在《通知》中可以看到,除了支付方式的改革外,經(jīng)辦方式的探索創(chuàng)新也被重點(diǎn)提及。 目前我國(guó)在新農(nóng)合試點(diǎn)過(guò)程中,形成了3種類型的經(jīng)辦方式:第一是由衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦;第二是由勞動(dòng)保障部門(mén)所屬社保中心經(jīng)辦;第三是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。3種經(jīng)辦方式各有優(yōu)勢(shì),也各有問(wèn)題。 而由于專業(yè)理賠和管理能力,商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合基金也被多地積極探索運(yùn)用,尤其是在住院結(jié)算和大病保障方面,如廣州市番禺區(qū)、江蘇省江陰市、福建省晉江市、河南省洛陽(yáng)市等地在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合工作方面均進(jìn)行了有益的探索。而同時(shí),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作,也提高了其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力,帶動(dòng)了包括醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在內(nèi)的各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)。 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2010年1~9月,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)的縣(市、區(qū))數(shù)128個(gè),參合人口3455萬(wàn),累計(jì)新增委托管理資金27.3億元,賠付與補(bǔ)償975.3萬(wàn)人次,賠付與補(bǔ)償金額18.2億元。 但對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)以何種方式參與新農(nóng)合,目前仍然存在較大爭(zhēng)議。如專業(yè)健康險(xiǎn)公司人保健康與北京市平谷區(qū)政府簽約“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項(xiàng)目”,承擔(dān)6000萬(wàn)元的基本醫(yī)療賠款,人保健康公司以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)開(kāi)展共保聯(lián)辦的合作。 而廣州番禺區(qū)的試點(diǎn)采用的是基金管理模式,其轄下的區(qū)級(jí)政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo),選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)廣的保險(xiǎn)公司簽訂委托協(xié)議書(shū),衛(wèi)生部門(mén)對(duì)中標(biāo)保險(xiǎn)公司實(shí)施監(jiān)管,兩者共同監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為,實(shí)行管辦分離。 廣東省湛江市的試點(diǎn)則是當(dāng)?shù)卣诮⒘顺青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后,委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)和管理服務(wù),每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)15%購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn),報(bào)銷(xiāo)額度在2萬(wàn)元以上的費(fèi)用,均由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)理賠。 另外,目前商業(yè)保險(xiǎn)的資金管理費(fèi)用比較大,從幾十萬(wàn)元到幾百萬(wàn)元不等,如果政府不能及時(shí)足額支付管理費(fèi)用,使其業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期處于虧損狀況,就無(wú)法保證商業(yè)保險(xiǎn)公司持續(xù)穩(wěn)定地參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)。 對(duì)此,程曉明表示,目前商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的經(jīng)辦只是一種過(guò)渡形式。從長(zhǎng)期來(lái)看,需要通過(guò)委托代管的方式,采取有效措施,有目的地培養(yǎng)新農(nóng)合自己的管理和經(jīng)辦隊(duì)伍,提高服務(wù)水平和經(jīng)辦能力,逐步完善新農(nóng)合經(jīng)管模式。 | ||
