| 發布日期： 2011-01-21 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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朱恒鵬 (中國社會科學院經濟研究所研究員,長策智庫高級研究員) □顧昕 (北京大學政府管理學院教授,長策智庫首席社會政策專家) □余暉 (中國社會科學院工業經濟研究所研究員,長策智庫總裁) “神木模式”引發兩個誤解: 只要重視民生增加投入就能變成第二個神木 提高政府籌資水平就能提高住院醫藥費用的補償率 神木模式最受國內各界關注的不是其在神木縣內的可持續性問題,而是其在國內其他地區的可復制性。一個普遍流行但卻極具誤導性的說法,是呼吁全國各地復制神木縣在城鄉居民醫療保險上較高的政府補貼水平和人均籌資水平。另一個則是復制對民眾醫藥費用的實際補償率。 第一種說法,也就是呼吁各地政府增加在醫療衛生中的投入,并認為只要政府增加了投入,全民免費醫療皆可實現,神木模式馬上就可變成神州模式。在這些呼吁者看來,神木模式之所以還沒有變成神州模式,非不能也,實不為也,歸根結底在于很多地方的政府領導缺乏重視民生的執政理念。盡管目前在一些經濟發展水平高于神木縣的地方,城鄉居民醫療保險的人均籌資水平以及政府補貼水平比神木低,但是其中的原因較多,并非為某些論者所指責的政府缺乏偏向民生的執政理念所致。以江蘇省常熟市和浙江省海寧市為例,通過比較神木和這兩個地方的農民人均純收入、城鎮居民人均可支配收入、城鄉居民人均儲蓄余額和人均財政支出我們可以發現,與常熟、海寧這些眾所周知的富裕地區相比,神木實際上是一個 “民眾窮、政府富”的地區,而且是一個城鄉差距很大的地區。簡言之,和神木相比,在常熟和海寧兩地,每年新創造的社會財富更多地落到了城鄉居民個人手中,政府拿走的較少。在如此財富分配結構之下,神木縣政府拿出更多的財政資金用于民生 (包括醫療保障)只能說是做了一件它應該做的事。盡管經濟發達程度上常熟和海寧兩地超過神木,但是如果兩市在城鄉居民醫療保險的人均籌資額上達到和神木一樣的水平,兩地地方政府財政恐怕均無力像神木縣那樣95%的資金依靠財政補貼,而需要更多依靠個人繳納。 實際上,神木和常熟、海寧這類經濟發達地區相比,還有一個明顯的差異被許多評論者所忽略。盡管常熟和海寧的經濟富裕程度超過神木,但是其政府財力是在過去30年內逐步積累起來的,既有的財政支出水平已經很高,而大多數財政支出項目是剛性的,能夠逐年增加,卻很難降低。因此,對這類地區的地方政府來說,并沒有太大的新增財力自由支配空間。換言之,在某個年度突然急增某項財政支出并且此后維持這一高水平支出,比如城鄉居民醫保財政補貼增加1.5億元,對于常熟和海寧這樣的縣一級政府來說很難做到。而神木縣是一個在短短幾年內迅速富裕起來的地區,2005-2008年4年間每年當地政府可支配財力以50%的速度遞增,新增財力很豐裕。由于此前年份各項財政支出水平較低,因此神木縣政府對新增財力的自由支配度很高,從而在2009年一舉拿出1.5億元財政資金舉辦 “全民免費醫療”是完全能夠做到的,也基本上不會遭遇到什么阻力和障礙。 所以,其他地區,包括像常熟和海寧這樣的經濟發達地區,城鄉居民醫保人均籌資水平和參保居民住院補償率沒有達到神木目前的水平,并不是什么當地政府領導人 “執政理念”或者 “執政胸襟”的差別所致,而是收入分配結構、財政支出結構以及經濟發展模式不同的結果。當然,了解到某些經濟發達地區城鄉居民醫療保險的政府補貼水平不高主要是現行政府財政制度和公共預算制度的制約所致,并不意味著我們認為現行的公共財政制度是合理的。實際上,中國的公共財政必須改革,使公共支出進一步向民生領域傾斜,這是中國政府由經濟發展型政府向公共服務型政府轉型的必由之路。然而,要實現這一點,則需要中國的公共預算進一步走向理性化和民主化。 我們認為,有關神木模式的可復制性,最為簡潔、最為明確、同時也最為通俗易懂的評判標準,是看各地城鄉居民縣內 (統籌地區內)住院醫藥費用的實際補償率能否達到85%上下,總體上 (即無論在何處就醫)達到75%上下。這是神木模式的最大成果,也是其最為核心之處。神木模式備受全國各界關注的核心,實際上也正是這一點。至于公務員和城鎮職工,其住院費用的實際補償率達到75%甚至85%,在全國各地已經屢見不鮮了,神木也早已達到這一水平,因此與神木模式的可復制性無關。 然而,正是在這一點上,神木模式的可復制性很低,遠比城鄉居民醫保人均籌資額達到400元-500元的可復制性低。這一判斷不僅是對全國,即使對經濟發達地區都是成立的,至少在可見的未來是如此。關鍵的因素在于,補償率的高低不僅僅取決于籌資額的高低,包括政府補貼水平的高低,還取決于當地醫藥費用水平的高低,而后者不僅受到經濟發展水平的影響,更受到醫療服務市場格局的影響。簡言之,如果醫療服務存在著壟斷,尤其是存在著公立醫院藥價虛高的問題,那么即便其當地政府像神木縣大力提高在醫療領域的財政支出水平,即便其城鄉居民醫療保險的人均籌資水平較高,到頭來參保者實際享受的醫療保障水平還是會打折扣。幸運的是,神木民眾在縣內住院費用實際補償率之所以能夠達到85%上下,不僅僅是因為其免費醫療制度的籌資水平高,一個非常關鍵的原因是當地的醫療費用較低,而這一點是因為當地形成了一種充分競爭的醫療服務市場化格局。 由此可見,現有論者通常認為神木模式的可復制之處,并非絕對是一種拿來即適用的模式,它受制于兩個因素:一是當地的經濟發展水平及相應的財政支付能力;二是當地的醫療服務市場格局及相應的醫療費用水平。在全國各地,固然有很多縣市的經濟發展水平以及當地政府的財政能力超過神木縣,但是這些地方醫療機構的平均醫藥費用水平可能也超過了神木縣。在這樣的情形下,簡單地認定只要政府增加投入就能讓神木模式變成神州模式,是不切實際的。 “神木模式”為新醫改走出新路:有管理的競爭 那么,神木模式的真正核心或者說留給我們的真正財富是什么呢?通過實地考察,我們發現,由于機緣巧合,神木縣的確在醫藥衛生體制改革上走出了一條新路。然而,這條新路的特征并非所謂 “全民免費醫療”,而是由三大制度安排所組成:其一,神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫療保險制度;其二,神木縣的醫保機構代表所有參保者向各種醫療機構購買醫藥服務;其三,神木縣形成了民營醫療機構占據多數的多元化醫療服務市場格局。 可以說,神木醫改中的所作所為,恰恰就是我們多年來所倡導的 “有管理的競爭”,或 “有管理的市場化”。所謂 “有管理的競爭”,可以用三句話來概括: (1)走向全民醫保,政府在醫療籌資中扮演積極而有效的角色;(2)公立醫療保險代表參保者的利益向各類醫療機構購買醫藥服務; (3)醫療服務體系走向市場競爭,其中政府以購買者 (通過醫保機構)、監管者和推動者的角色參與到醫療服務的市場之中。在很大程度上, “有管理的競爭”就是國家新醫改方案為中國醫改指出的一個戰略方向。 “神木模式”恰恰就是 “有管理的競爭”的一個具體實踐。它為 “有管理的競爭”建立了相對完整的制度結構,而這種制度結構在中國范圍內可謂絕無僅有,因此稱之為 “神木模式”并無不妥。忽視上述三種制度的任何一部分就如同盲人摸象。 政府的作為:走向“全民醫療保險” ●大力落實 “公共財政補需方”。 ●改善醫保給付結構,顯著提高占戶籍人口絕大多數城鄉參保居民住院費用的實際補償率。 其實,神木縣同全國其他很多地方 (尤其是推進了醫療保障體系城鄉一體化的地方)大同小異,建立了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉合作醫療為主干的基本醫療保障體系,在其他地方一般以 “城鄉居民基本醫療保險”命名的制度在神木縣被冠名為 “城鄉合作醫療”。名稱如何并不重要,重要的是城鎮職工醫保和城鄉合作醫療本質上都是社會醫療保險制度,參保者都需要繳費。即便醫療保障水平很高,或者說在某種條件下參保者所接受的某些醫療服務或藥品基本上 “免費”,也不過表明這是一種醫療保險制度。 “神木模式”之 “神奇”,主要在于大大提高了城鄉居民醫療保險的籌資水平和保障水平。實質上, “神木模式”意味著 “公共財政補需方”原則的大力落實,城鄉居民醫保的籌資水平隨之大幅度提高,城鄉居民醫保的支付水平大幅度提高,最終所有參保者看病治病時的自付比重較低。神木縣在2009年安排了1.5億元的財政預算,占其當年財政支出的5.2%,用于 “全民免費醫療”。其給付范圍包括三部分:其一是普通門診,每一個參保居民獲得一個個人賬戶,每人每年獲得100元的門診補貼;其二是慢性病年度限額報銷,2009年規定了23種,到2010年增為36種;其三是其給付結構的核心部分,即住院費用報銷,其給付規則如下表所示。 神木 “全民免費醫療”的住院給付在結構上與全國其他地方的基本醫療保險相比,可謂大同小異,均設立起付線和封頂線,只不過在縣內就醫時起付線與封頂線之間的醫藥費用實施 “全額報銷”。所謂 “免費”的特色,正是體現在這一點上。當然, “全額報銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫藥費用,而是設定了專門的醫療服務和藥品目錄,這就是國際醫保實踐中所謂的“正面目錄”。而且,在給付結構設計的制度細節上,神木縣就不同類型定點醫療機構設定了差別性起付線,引導參保者更多利用當地的、基層的醫療服務。這兩個特征在全國各地的醫保政策中都有,甚至在很多國家和地區的醫療保障體系都有,并非神木獨有。 簡言之, “神木模式”的核心就是政府高補貼的全民醫療保險制度,并通過改善醫保給付結構,顯著提高了占神木戶籍人口絕大多數城鄉參保居民住院費用的實際補償率。從2009年3月開始到2010年8月,神木縣患者在縣內住院費用的實際補償率穩步上升,由最初的不足72%穩步上升到86%上下。實際上,在醫改之前,當地只有城鎮職工和公務員的住院費用實際補償率達到了這個水平。作為一種保障水平適當而充分的全民醫保制度,神木的 “全民免費醫療”滿足了參保者大病治療的基本需要。這是 “神木模式”最顯著的效果,也是其最讓人稱道的地方。 從制度比較的角度來看, “全民免費醫療模式”與“全民醫療保險模式”是國際最為通行的兩大醫療保障制度。兩大模式的主要區別在于籌資機制的不同:全民免費醫療的籌資主要來源于一般稅收,而全民醫療保險則來源于專項稅收或繳費。盡管籌資機制的不同會對醫療保障的公共管理帶來一定的差異,但是從公眾的角度來看,兩種模式并無顯著的不同。無論是納稅還是繳費,老百姓的關注點主要在于看病治病時自付比重的高低。如果自付比重很低,甚至可以忽略不計,那么在日常用語中,人們不免會使用 “免費醫療”的字眼。當然,倘若全民醫療保險制度是由政府高補貼來支撐,亦即社會醫療保險基金的主要籌資來源是政府財政,那么這種全民醫療保險被稱為 “全民免費醫療”盡管有欠嚴謹,但也未嘗不可。 制度的改革:醫保機構購買醫療服務 ● “神木模式”強化了 “支付或付費”這一環節,而在全國其他許多地方,這一環節相當薄弱。 ●醫院多開藥、開貴藥、多檢查,并非醫護人員的道德意識薄弱或者醫療機構由于市場化而產生的逐利行為。 ●在神木縣,醫療保險購買醫藥服務的制度架構已經成形,現在所需要的是不斷完善其制度細節,從而讓醫保基金花得好、花得妙。 醫療保障體系健全與否,籌資機制僅是其一個維度。至少還有兩個其他的維度特別重要:其一是醫療保障體系對醫療服務提供方的支付機制,通稱 “供方支付”;其二是醫療服務提供方的制度和組織結構,關鍵在于是否存在著某類醫療機構獨大甚至壟斷的格局。 “神木模式”的第二大特點,在于強化了 “支付或付費”這一環節,而在全國其他許多地方,這一環節相當薄弱。 實際上,改革醫保機構的供方支付方式,是全球性醫療體制改革所面臨的一個共同難題。當民眾的醫藥費用匯集起來之后,醫保機構就成為參保人的經紀人,其職責是代表參保者的利益向各類醫療機構以團購的方式購買醫藥服務,其團購的具體方式體現在醫保機構對醫療機構的各種支付方式。醫保供方支付的方式多種多樣,其不同的組合方式,會對醫療服務提供方產生不同的激勵機制,促使后者選擇不同類型的診療和用藥路線。如何對供方支付方式加以巧妙的組合,亦即改革原有的供方支付方式,從而創造一個良好的激勵機制,促使醫療機構關注醫藥服務的成本-效益比 (俗稱性價比),就變得至關重要。 傳統的付費方式是按項目付費,其特點是服務提供者 (即醫療機構)對于費用控制缺乏積極性。由此,以多開藥、開貴藥、多檢查為特征的 “供方誘導過度消費”,在醫療服務領域非常盛行,以致引發民怨。很多人把這種現象的產生歸結為醫護人員的道德意識薄弱或者醫療機構由于市場化而產生的逐利行為,其實這種診斷是有問題的。根本的原因在于付費方式,即按項目付費。對于醫療機構來說,按項目付費所創造的激勵機制容易使得供方誘導過度消費出現的概率增大,這是一個全球性的現象,絕非中國醫護人員醫德不佳所致。 世界各國的醫保機構,無論是公費醫療管理機構還是社會醫療保險機構、商業醫療保險公司,基本都在探尋其他各種付費方式的組合,部分替代原來盛行的按項目付費。就醫保付費改革,新醫改方案第12條中寫道:“強化醫療保障對醫療服務的監控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”除了新醫改方案列舉的這幾種付費方式之外,在世界各國普遍采用的其他付費方式包括:按服務單元付費、按服務人次付費。這些付費方式看起來五花八門,但其共同特點,就是付費方對醫療機構采取打包預付制,只不過打包的標準不一而已。 “神木模式”的一個重要特點在于,在公共財政大力落實了 “補需方”的原則之后,神木的醫保機構推進了醫保供方付費方式的改革。神木醫保付費改革主要針對住院服務,基本上采用按服務人次付費,輔之以少量的單病種付費。需要指出的是,神木的醫保付費改革還有很多不盡如人意之處。在此值得一提的是,目前我國付費方式改革實踐中出現了一系列新的問題,包括:(1)市場化的購買機制與醫藥價格的行政管制相沖突:由于醫療服務和藥品價格的現行行政定價方式與按項目付費相適應,因此醫療服務的人力成本在其他新醫保付費模式無法得到適當體現,從而極大地挫傷醫療機構接受新付費方法的積極性; (2)醫保機構對醫藥服務的購買行為出現了行政化趨勢,即依靠形形色色的行政檢查來推進新付費機制,而對服務購買的合同管理極為薄弱;(3)談判機制非制度化,新醫保付費方式的標準制定缺乏公開透明性; (4)付費方式選擇重復博弈,有些地方盡管采用了不少新付費方法,但依然用按項目付費的方式來結算,于是新付費方式向舊結算辦法回歸了,按項目付費依然發揮主導作用,付費改革的效果不明顯。 當然,存在種種不完善并不奇怪。世界各國的醫保付費改革大多經過十幾年的重復博弈才穩定下來。中國的全民醫保才剛剛開始起步,醫保付費改革也才剛剛上路,盡管 “神木模式”還不到兩周歲,但是其重要意義不可低估。在神木縣,醫療保險購買醫藥服務的制度架構已經成形,現在所需要的是不斷完善其制度細節,從而讓醫保基金花得好、花得妙。醫保付費改革意味著醫保機構對醫療機構的診療行為將產生深刻的影響。 ●如果醫療服務體系中競爭不充分,醫保機構就不可能有效行使其自主簽約的權力 (亦即取消某些醫療機構的醫保定點資格),那些以符合公眾利益從事醫藥服務的醫療機構就不可能得到適當的獎勵,那些罔顧公眾利益的醫療機構也就不可能得到應有的懲罰。 ●神木縣已經形成了以民營醫療機構為主體、市場機制為主導的醫療服務市場,正是這一點,讓 “神木模式”輕松繞過了中國醫改總繞不過去的大難題,即公立醫療機構主宰甚至壟斷醫療服務市場的痼疾。 ●公立醫療機構壟斷醫療服務市場是醫改的一大障礙,因為醫療服務行業這種行政化格局使得公立醫院一方面 “套牢”了政府,另一方面剝奪了患者的選擇權。 ●在民營醫療機構得到一定發展的市場格局下,民眾和醫保機構都有了寶貴的選擇權。 ●醫療服務體系實現 “管辦分開”,醫療服務供給實現民營化、市場化,并不需要政府出多少錢,所需要的只是有關政府部門擯棄部門利益,轉變行政理念。 與醫保付費改革的重要性相類似,醫療服務體系的改革也至關重要。試想,如果某些醫療服務提供者由于種種原因而效率不彰,甚至行為扭曲,而且在一定地區內還處于主導甚至壟斷地位,那么無論醫療保障體系的籌資機制如何完善,無論參保者的保障水平多高 (亦即無論如何 “免費”),無論醫保機構對供方支付方式多么巧妙,整個醫療體系的運轉都不可能順暢。如果醫療服務體系中沒有競爭或者競爭不充分,醫保機構實際上根本不可能有效地行使其自主簽約的權力 (亦即取消某些醫療機構的醫保定點資格),那么付費者就沒有選擇的余地,那些以符合公眾利益從事醫藥服務的醫療機構就不可能得到適當的獎勵,那些罔顧公眾利益的醫療機構也就不可能得到應有的懲罰。 因此, “神木模式”中還有一個最值得關注和借鑒的特點,也是為絕大多數評論者所忽略的特點,即當地醫療服務體系的充分市場競爭的格局。神木縣已經形成了以民營醫療機構為主體、市場機制為主導的醫療服務市場,這顯然為當地全民醫保制度的建立和正常運轉奠定了良好的基礎。目前神木縣共有14家 “全民免費醫療”定點醫院,其中只有一家是公立醫院 (即縣人民醫院),其余13家皆為民營醫院。神木縣醫療服務市場競爭格局的形成,不應該歸因于運氣,恐怕只能說是前些年據說是 “基本不成功”的醫療行業市場化的結果。在大聲贊揚 “全民免費醫療”又同時回避、懷疑甚至抨擊醫療市場化的輿論氛圍中,這一點不免產生了某種黑色幽默的意味。 正是醫療服務市場化這一點,讓今天的 “神木模式”竟然輕松繞過了中國醫改總繞不過去的大難題,那就是公立醫療機構主宰甚至壟斷醫療服務市場的痼疾,以及醫療體制弊端的總根源,即"管辦不分"的問題。之所以說公立醫療機構壟斷醫療服務市場是醫改的一大障礙,原因在于醫療服務行業這種行政化格局使得公立醫院一方面 “套牢”了政府,另一方面剝奪了患者的選擇權,在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫療服務質量和數量。試想,如果神木縣的醫療服務市場像全國許多地區那樣由公立醫院壟斷,神木縣的醫保機構還能夠像今天這樣以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫療機構嗎?還能輕松地同醫療機構討價還價從而建立起全新的醫保供方付費模式嗎?還能夠因為定點醫院不符合要求而堅定地取消其醫保定點資格嗎? 要知道,一旦醫保機構取消公立醫院的醫保定點資格,在醫療服務高度行政化的格局下會出現一系列后續問題。公立醫院在醫療服務市場上會面臨滅頂之災,公立醫院的數億國有資產很可能就打了水漂,那些擁有國有職工身份的醫院領導和醫務人員就會鬧翻天,哪個政府官員愿意承擔這個后果?所以一旦公立醫院壟斷醫療市場,哪怕其服務質量再差,管理再混亂,藥價虛高的事情再層出不窮,它們也基本上是鐵定且終身的醫保定點醫院。由于是自己的 “親生兒子”,政府這個 “慈父”對其所謂的 “嚴格管理”,不過是大家早已再熟悉不過的“板子高高舉起,卻輕輕放下”罷了。而且,公立醫院真干得不好,甚至犯了什么錯,主管部門一般不僅不會公開處罰乃至取消其醫保定點資格甚至令其直接關門,還會千方百計為其遮蓋。既是一家人,家丑就不能外揚,否則丟的不僅是 “兒子”的臉面和飯碗,更是 “父親”的臉面和烏紗。這就是所謂 “套牢”的含義。 在民營醫療機構得到一定發展的市場格局下,民眾和醫保機構都有了寶貴的選擇權。而且,在民營醫療機構占主導地位時,醫保部門的選擇權就大得多,地位也超然得多,醫保資格的給予和取消的約束力也就有效得多,而醫保付費改革也能對醫院的短期化行為產生制約作用。在民營醫療機構占主導地位的情況下,面對民營醫院的競爭,有限的幾家公立醫院也必須積極改進服務態度、改善醫療質量。它們也許還不用擔心政府會取消其醫保定點資格,但是卻必須擔心患者不來就醫。 眾所周知,醫療機構的主辦者與醫療服務的監管者不分開,亦即 “管辦不分”,是中國新醫改的一個大障礙,因為它是公立醫療機構壟斷醫療服務市場的體制根源。作為醫療行業監管者的衛生行政部門同時又是公立醫療機構的慈父,在大多數情況下,這種管辦不分的格局很難令人相信衛生行政部門能客觀中立地行使其監管者的職能,維護各類醫療機構之間的公平競爭。實際情況總是衛生行政部門一味偏袒公立醫療機構,有意無意為社會資本進入醫療行業設置有形無形的行政壁壘,為公立醫療機構謀取行政壟斷地位。由此,改革開放已經30多年,中央政府明確提出 “鼓勵社會資本進入醫療行業”政策也已20多年,但是,公立醫療機構依然一統天下,民營醫療機構少得可憐、弱得可憐。 在推行全民醫療保險制度之際,歷史機緣巧合,神木已經形成了一個以民營為主體、市場機制為主導的醫療服務市場。醫保機構作為第三方購買者,沒有 “慈父”的 “兒子”需要照顧和袒護,可以放手行使第三方購買者職能,同樣的質量挑選費用最低的醫院、同樣的費用挑選相對來說質量最好的醫院。 在這里,我們強調,神木模式最值得其他地區借鑒的,主要不是什么 “免費醫療”,而是神木的醫療服務體系已經實現了 “管辦分開”,醫療服務供給已經基本實現了民營化、市場化。做到這一點,并不需要政府出多少錢,所需要的只是有關政府部門擯棄部門利益,轉變行政理念,也需要我們的輿論媒體尤其是各路評論者對神木縣醫療領域中的現狀,有全面深入切實的了解。 | ||
