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委托人股東賬號：                                                                                                         

委托人持股數：                                                                                                        股

被委托人簽字：                                                                                                     

被委托人身份證號碼：                                                                                        

委托日期：2011年 月 日

注：授權委托書剪報、復印或按以上格式自制均有效。