| 發(fā)布日期： 2009-02-17 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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1月22日，為進(jìn)一步加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物使用管理機(jī)制，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合研究制定了《加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作方案》。該方案明確提出，截至2012年底，我國(guó)將建立并全面運(yùn)行覆蓋全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建立覆蓋全國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用抽樣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。隨著這一方案的全面落實(shí)，藥物合理應(yīng)用和不良事件監(jiān)測(cè)制度將更加完善，監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)藥物不良事件的敏感性將大大增強(qiáng)并能夠更加有效地應(yīng)對(duì)，從而達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的臨床合理用藥目標(biāo)。作為臨床合理用藥重要內(nèi)容的抗菌藥物合理應(yīng)用，在方案中被重點(diǎn)提出。 但是，一些臨床藥理專家發(fā)現(xiàn)，作為抗菌藥物合理應(yīng)用重要基礎(chǔ)的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)”相關(guān)內(nèi)容，卻并未在這一方案中被提及。專家們普遍認(rèn)為，目前我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作尚存一些不足，使以其為基礎(chǔ)的抗菌藥物合理應(yīng)用工作受到了一定程度的誤導(dǎo)。我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)亟待重新審視，絕不能讓臨床抗菌藥物合理應(yīng)用工作繼續(xù)在偏頗的基礎(chǔ)上走下去。 宏觀監(jiān)測(cè)體系存在不足 中國(guó)藥理學(xué)會(huì)臨床藥理專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)、北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(zhǎng)呂媛在接受記者采訪時(shí)表示，目前國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系并不完善，尚存許多不足之處。 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的初衷之一是向臨床醫(yī)生提供細(xì)菌耐藥情況，使臨床醫(yī)生能夠以其為參考，盡量合理使用抗菌素，同時(shí)能夠進(jìn)一步延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。但是目前，由于種種原因，提供給臨床醫(yī)生的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均有一定的局限性。在這種情況下，若不對(duì)數(shù)據(jù)的參考范圍加以限定，僅遵從這種泛泛的指導(dǎo)，臨床醫(yī)生非但不能合理使用抗菌藥，還可能加劇細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。 國(guó)家尚未建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)低等級(jí)醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 記者了解到，為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保護(hù)患者用藥權(quán)益，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部于2005年8月下發(fā)了《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]176號(hào))，在全國(guó)建立了“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)” （Mohnarin）。但記者也了解到，這一網(wǎng)絡(luò)目前尚未形成覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、完善的、信息即時(shí)共享的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。 據(jù)呂媛介紹，目前國(guó)內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的主要有這樣幾方力量：衛(wèi)生部醫(yī)政司、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品安全評(píng)價(jià)部門、國(guó)家疾病預(yù)防控制中心、幾家大醫(yī)院的感染控制部門及幾家研究所等，這些機(jī)構(gòu)各自有各自的信息收集以及信息發(fā)布網(wǎng)絡(luò)。 目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院和研究所等，都在以課題等形式，獨(dú)立開展局部的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。這些細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作由于各自為政，所采用的方法和評(píng)價(jià)依據(jù)各不相同（如一些采用紙片法，一些采用稀釋法），使他們之間無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，也無法實(shí)現(xiàn)信息共享。而且，目前國(guó)家尚無任何機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)內(nèi)分散進(jìn)行的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行統(tǒng)籌，也并未建立起覆蓋各級(jí)醫(yī)療及研究機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系，衛(wèi)生部所建立的“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”目前只是眾多分散的耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中較大的一個(gè)而已。 呂媛指出，目前國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，主要來自各地三級(jí)醫(yī)院。無論是研究所、國(guó)家疾病預(yù)防控制中心、國(guó)家藥品生物制品檢定所等，這些發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果的單位和部門所依據(jù)的，都是各個(gè)三級(jí)醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，涉及二級(jí)醫(yī)院的不多，幾乎沒有來自社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生站等低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，致使目前國(guó)內(nèi)所發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果完全偏向三級(jí)醫(yī)院，而沒有針對(duì)低等級(jí)醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。 培養(yǎng)的致病菌來源偏向高度耐藥菌株 呂媛表示，目前國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中有些致病菌的耐藥率偏高，即過高估計(jì)了細(xì)菌耐藥水平。原因是多方面的，其中最重要的就是國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果的數(shù)據(jù)來源方面存在嚴(yán)重偏態(tài)性。 呂媛介紹說，理想狀態(tài)下，想要了解一個(gè)地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，需要對(duì)該地區(qū)具有不同代表性的感染患者進(jìn)行感染菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果來統(tǒng)計(jì)耐藥情況。但目前，由于這樣做需要大量人力、物力、財(cái)力支持，且許多疾病診療常規(guī)中并無細(xì)菌培養(yǎng)項(xiàng)目，培養(yǎng)結(jié)果多來自三級(jí)醫(yī)院的嚴(yán)重感染、反復(fù)感染患者，致使一些細(xì)菌的耐藥率偏高。比如，一例普通肺炎患者到醫(yī)院就診，并不做細(xì)菌培養(yǎng)，需要做細(xì)菌培養(yǎng)的患者往往是重癥肺炎患者、慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者或者反復(fù)治療無效的肺炎患者等，這些進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的往往是一些長(zhǎng)期用藥的患者，從他們中分離到的致病菌很可能是耐藥菌，甚至是多重耐藥菌。以這些細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為來源的細(xì)菌耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)，勢(shì)必使得某些致病菌的耐藥率較實(shí)際結(jié)果偏高。如果臨床醫(yī)生不了解細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的局限性，僅根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中幾個(gè)耐藥率數(shù)字選擇用藥，而沒有根據(jù)所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥狀況用藥，就勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)過度使用抗菌藥的狀況。雖然這些過度使用的抗菌藥可以治愈患者疾病，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來看，則大大加速了細(xì)菌耐藥的發(fā)展進(jìn)程。 三級(jí)醫(yī)院與低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治的患者疾病構(gòu)成明顯不同，致病菌耐藥情況更是差異巨大。三級(jí)醫(yī)院中耐藥菌所占比例較低等級(jí)醫(yī)院高很多，許多在低等級(jí)醫(yī)院敏感的抗菌藥在三級(jí)醫(yī)院普遍耐藥。如果低等級(jí)醫(yī)院按照目前國(guó)內(nèi)發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用的話，勢(shì)必造成低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物普遍過度使用的狀況。 臨床耐藥檢驗(yàn)有缺陷 除上述耐藥監(jiān)測(cè)宏觀組織形式方面的不足外，中國(guó)藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長(zhǎng)金少鴻指出，目前實(shí)際用于指導(dǎo)臨床用藥的細(xì)菌耐藥檢驗(yàn)工作也存在一些不足。 病原學(xué)檢驗(yàn)只強(qiáng)調(diào)結(jié)果的準(zhǔn)確性，忽視在臨床治療中的作用 金少鴻表示，病原學(xué)檢驗(yàn)的最終目的只有一個(gè)，那就是幫助臨床醫(yī)師明確感染病原并采取合理、有效的治療措施治愈感染病人。目前從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗(yàn)）一般需要2～3天，有些需時(shí)更長(zhǎng)。幾天后細(xì)菌室給臨床確實(shí)提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告，而此時(shí)病人的病情可能已發(fā)生變化。這份準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)于病人治療而言已經(jīng)過時(shí)，失去了其應(yīng)有的價(jià)值。而且臨床細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)很可能發(fā)生標(biāo)本被污染的情況，如果沒有對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行控制，檢驗(yàn)的是一份不合格的標(biāo)本，則更談不上病原學(xué)檢驗(yàn)的臨床指導(dǎo)價(jià)值了，很可能延誤，甚至誤導(dǎo)臨床進(jìn)行的抗菌治療，導(dǎo)致抗菌藥不合理使用。 | ||
