| 發(fā)布日期： 2008-11-05 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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兩部委就醫(yī)改方案的基本藥物制度，進(jìn)行了激烈交鋒。 2008年11月4日，中石油收?qǐng)?bào)10.35元，累計(jì)跌幅接近80%… 基本藥物制度是新醫(yī)改方案的重要支柱之一，但如何建構(gòu)，衛(wèi)生部跟人力資源和社會(huì)保障部(以下簡(jiǎn)稱“人保部”)并未取得一致意見。 記者獲悉，10月21日，全國政協(xié)召開的一場(chǎng)“基本藥物制度”研討會(huì)上，兩部委就基本藥物建構(gòu)思路，進(jìn)行了公開表述。 人保部在這次會(huì)上，第一次提出了自己的鮮明觀點(diǎn)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為藥品的主要付費(fèi)者，發(fā)揮其“團(tuán)購”力量，與藥品供方談判出一個(gè)合理的基本藥物價(jià)格。再配之約束性強(qiáng)的醫(yī)保支付手段，以達(dá)到促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的目的。 而在當(dāng)日研討會(huì)上，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人也重申了衛(wèi)生部的思路，即基本藥物行政部門定點(diǎn)生產(chǎn)、直接配送，統(tǒng)一定價(jià)，并“強(qiáng)制”醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 新目錄之爭(zhēng) 在這次會(huì)議上，人保部就基本醫(yī)藥制度構(gòu)建問題，進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。首先，兩部委的分歧出現(xiàn)在重新編制《基本藥物目錄》上。 按新醫(yī)改精神，《國家基本藥物目錄》名單要縮減——現(xiàn)行的《國家基本藥物目錄》種類達(dá)2033種，按世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)，要重新遴選基本藥物目錄，給出一個(gè)合理的品種和數(shù)量，大概選出400種左右。記者獲悉，由衛(wèi)生部和藥監(jiān)局主導(dǎo)，基本藥物制度初步遴選出了756種(西藥430，中藥326)。 這個(gè)新的目錄和醫(yī)保部門現(xiàn)有的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保目錄》)如何對(duì)接，衛(wèi)生部未予明確。 2004版《醫(yī)保目錄》中的藥品分為西藥、中成藥和中藥飲片三部分。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種分別為1027和1031個(gè)，中成藥品種823個(gè)，民族藥品種47個(gè)。 當(dāng)日的與會(huì)人士向記者分析，人保部之所以對(duì)《基本藥物目錄》心存芥蒂，就在于他們醒悟過來：誰掌握了基本藥物目錄，誰就主導(dǎo)了基本藥物采購、生產(chǎn)、供應(yīng)等的整個(gè)鏈條。 在當(dāng)日的政協(xié)討論會(huì)上，人保部有關(guān)負(fù)責(zé)人提出，“現(xiàn)行《醫(yī)保目錄》分類科學(xué)合理，所列藥品既能夠滿足臨床治療的基本用藥需求，又能夠兼顧各地用藥習(xí)慣和個(gè)體用藥需求”。 該負(fù)責(zé)人還向全國政協(xié)委員們?cè)敿?xì)解釋醫(yī)保目錄的形成方式，并稱，現(xiàn)行醫(yī)保目錄“多為價(jià)廉質(zhì)優(yōu)，能夠保證供應(yīng)和臨床使用的藥品。” “《醫(yī)保目錄》和《基本藥物目錄》的遴選原則基本一致，遴選目錄的專家組也多數(shù)重復(fù)，并且在醫(yī)保目錄遴選過程中，參考了基本藥物目錄，因此兩個(gè)目錄的重疊性很好。”一位人保部研究人員對(duì)本報(bào)記者稱。
“除了遴選原則一致，現(xiàn)行《醫(yī)保目錄》在分類和范圍上已經(jīng)滿足了WTO對(duì)基本藥物政策要求，”上述人保部研究人員稱，“《醫(yī)保目錄》中的甲類中西藥品數(shù)量為450種，基本上就是WTO推薦的基本藥物數(shù)量規(guī)模。” 人保部負(fù)責(zé)人在會(huì)上提出：“應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各種基本醫(yī)療保障制度提出的藥品目錄，作為中國推行基本藥物制度的目錄工具。” 在當(dāng)日研討會(huì)上，中國藥學(xué)會(huì)“基本藥物制度研究”課題組也持有相同的觀點(diǎn)。該課題組報(bào)告顯示，根據(jù)WTO原則，基本藥物目錄內(nèi)的藥物可能因時(shí)因地而異。這說明“一個(gè)大國內(nèi)部，沒有必要強(qiáng)求一個(gè)統(tǒng)一的基本藥物目錄，并且基本藥物目錄難以替代醫(yī)保目錄。” 上述人保部研究者更向記者稱：“如果重修《基本藥物目錄》，也應(yīng)該成為《醫(yī)保目錄》的子目錄。即國家承諾保障所有國民使用得上‘基本藥物’，而醫(yī)療保障則是實(shí)現(xiàn)以上承諾的制度保障”。 采購“上、中、下”三策 兩部委第二個(gè)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，在于基本藥物制度體的生產(chǎn)供應(yīng)模式上。 當(dāng)日政協(xié)研討會(huì)上，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人闡述了基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障機(jī)制，即由政府組織對(duì)基本藥物實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購、直接配送。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例使用。衛(wèi)生部的上述主題發(fā)言也是寫入新方案征求意見稿的內(nèi)容。 業(yè)界對(duì)基本藥物制度內(nèi)容中的“政府”一詞多半理解為衛(wèi)生行政部門。因此，質(zhì)疑的聲音不斷傳出。 “這種模式根本不可行。”10月31日，由顧昕任組長(zhǎng)的中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)醫(yī)改課題組(以下簡(jiǎn)稱體改會(huì)醫(yī)改課題組)發(fā)布報(bào)告稱，政府對(duì)生產(chǎn)、招標(biāo)、配送任何一個(gè)過程的監(jiān)管永遠(yuǎn)都不可能到位，因?yàn)檫@種思路是假定政府有足夠的人力、動(dòng)力及監(jiān)管手段，來對(duì)幾百種乃至更多藥品的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管。現(xiàn)實(shí)生活中，這些假定根本不成立。 當(dāng)日研討會(huì)上，人保部有關(guān)負(fù)責(zé)人發(fā)言時(shí)稱，定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購的辦法有一定的現(xiàn)實(shí)合理性，但要“防止產(chǎn)生壟斷”，充分尊重市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀規(guī)律，建立統(tǒng)一規(guī)則下公平競(jìng)爭(zhēng)的藥品市場(chǎng)。 究竟基本藥物供應(yīng)體系該如何建構(gòu)？醫(yī)改新方案中除了“定點(diǎn)生產(chǎn)”，還提出了頗有市場(chǎng)色彩的“集中采購”，但“誰來負(fù)責(zé)集中采購，則是市場(chǎng)和計(jì)劃的分野。如果規(guī)定只能由政府來采購就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，如果允許所有擁有資金并且有興趣的機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu))都來采購，那么就能發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。”上述人保部研究者稱。 對(duì)此，體改會(huì)醫(yī)改課題組總結(jié)為，具體操作時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)三條道路。即市場(chǎng)化集中采購模式(多元化采購主體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu))、由醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物的集中采購、由衛(wèi)生行政管理部門“實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送”。而這三種路徑，體改會(huì)分別定義為“上、中、下策”。 “我們沒必要再效仿貧困國家，單設(shè)基本藥物供應(yīng)體系。”中國藥學(xué)會(huì)課題組成員、人保部社會(huì)保障研究所助理研究員董朝暉稱。 按該課題組對(duì)國際社會(huì)基本藥物制度的研究發(fā)現(xiàn)，一些貧困小國如非洲國家，在經(jīng)濟(jì)水平低下、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)幾乎沒有、醫(yī)療保障制度缺失情況下，國家抽出點(diǎn)財(cái)政預(yù)算或利用國際救援資金，直接采購基本藥物，并免費(fèi)向公眾提供。 “但目錄范圍非常小。”董稱，這種單設(shè)的供應(yīng)體系主要解決“沒能力生產(chǎn)”的問題，而中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模龐大，絕大多數(shù)基本藥物產(chǎn)能過剩，不存在沒人生產(chǎn)的問題。并且，與那些貧困的小國相比，我們還具有醫(yī)療保障這一制度優(yōu)勢(shì)，覆蓋全民的醫(yī)療保障制度初步形成，基本藥物的“可及性”應(yīng)該通過醫(yī)療保障制度得到保證。同時(shí)，醫(yī)療保障制度可以發(fā)揮“團(tuán)購”的規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)行招標(biāo)采購。 “當(dāng)然，醫(yī)保部門組織招標(biāo)采購的同時(shí)，不應(yīng)該排斥醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的招標(biāo)采購。”董表示。 “第三種道路是‘獨(dú)木橋’。”體改會(huì)課題組其稱為“準(zhǔn)統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，該模式不僅會(huì)有損藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域中的競(jìng)爭(zhēng)，而且對(duì)醫(yī)療體制的改革也沒有多大幫助。更加可怕的是這種做法會(huì)“大大增加其行政權(quán)力和尋租空間”。 基本藥物“落地”的兩條路徑選擇 “完全是緣木求魚。” 對(duì)于衛(wèi)生行政部門的第三條道路，體改會(huì)醫(yī)改課題組報(bào)告如是評(píng)價(jià)。課題組專家們認(rèn)為，基本藥物制度在中國沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，根本問題不在于其供銷體系的市場(chǎng)化，而在于醫(yī)療服務(wù)體系的制度扭曲。 該觀點(diǎn)認(rèn)為，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品加價(jià)率15%的背景下，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制中缺乏一種激勵(lì)機(jī)制，促使占據(jù)大部分藥品消費(fèi)市場(chǎng)終端的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不愿意使用相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物，而是大量使用相對(duì)較貴的基本藥物。 因此，改革現(xiàn)行醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制，用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)辦法來促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，是基本藥物制度“落地”的根源性改革方向。這是兩部委基本藥物制度“落地”的第三個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。 目前合法的加價(jià)率定位15%。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意采購并且推薦患者使用價(jià)格相對(duì)較貴的藥品，無論藥品是否屬于“基本”的范圍。對(duì)此，體改會(huì)報(bào)告建議，取消藥品固定加價(jià)率的管制，實(shí)行最高零售價(jià)格上限管制下的差別加價(jià)率，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店一視同仁。 “這樣一來，其利潤多寡取決于其藥品采購的高效率。”體改會(huì)醫(yī)改課題組組長(zhǎng)顧昕表示，如果是定價(jià)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不再具有誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)藥品的動(dòng)力，因此會(huì)變成正常的市場(chǎng)主體，自行選擇性價(jià)比高的藥品。 在改革定價(jià)機(jī)制基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)保和醫(yī)院的“談判”作用，就能通過經(jīng)濟(jì)方式來解決醫(yī)院合理用藥問題。 “用醫(yī)保支付手段，能解決醫(yī)院使用基本藥物的動(dòng)力問題。”董朝暉分析，如果醫(yī)保采取“總額預(yù)付制”、“按病種付費(fèi)”等支付方式(代替現(xiàn)行“按項(xiàng)目付費(fèi)”)，那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期從醫(yī)保機(jī)構(gòu)那里獲得的收入是固定的，節(jié)省下來的錢全部歸己，因此多開藥、開貴藥的問題能得到根治。
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