| 發布日期： 2014-05-20 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
|
通過醫保基金的包干預付制度，寧夏回族自治區的兩個試點縣用5年的時間，使基層（鄉、村兩級）醫療機構和縣醫院分別成為門診和住院的“守門人”，從而降低醫療費用，提高基金使用效率。 近日，由哈佛大學衛生經濟學教授蕭慶倫主持的這一項目，在銀川召開了總結會，有關做法將進一步向寧夏全區推廣。 不過，改革能取得較好效果，與寧夏試點縣醫療市場相對封閉、參保者價格彈性大有很大關系。類似的做法在交通便利、經濟發達的地區是否能奏效還需進一步驗證。通過分級診療緩解“看病難”、“看病貴”，需要其他改革的配套。 鄉村門診包干 蕭慶倫5月13日晚間接受21世紀經濟報道專訪時表示，課題組2008年在寧夏的調研發現，有些村已沒有村醫，并且縣、鄉、村三級各自為政，甚至競爭病源。因此始于2009年的這一試點，旨在通過醫保支付方式的經濟杠桿作用，提升基層醫療機構的服務能力，重建農村診療秩序。 改革首先致力于在基層建立門診包干預付制。鄉、村兩級醫療機構獲得的醫保預付總額，包括按人頭撥付的公共衛生經費，以及根據上一年度門診人次和費用估算出的本年度門診總盤子。 這筆錢不是一次性支付，而是結算周期之初預付60%，期末考核后再核發余下的40%。前者激勵基層做大業務量，后者則對質量進行把關。同時，包干預付的基金實行節余自留，在鄉、村兩級平均分配，以促使基層合理診療合理用藥。 據統計，試點的鹽池縣2013年鄉村兩級門診人次達到24.37萬，人均就診2.02次，較2009年提高459%；另一試點海原縣2013年鄉村兩級門診人次達到73.72萬，人均就診2.1次，較2009年提高224%。兩縣的基層人均就診次數，都明顯超過對照組的1.5次左右。 為了加強鄉、村兩級的協作，課題組還規定，對所聯系村醫的培訓，是考核鄉鎮衛生院工作績效的一個重要指標，直接影響其收入。蕭慶倫介紹，在這樣的激勵下，有的鄉鎮衛生院長主動推出“手牽手”活動，抽調醫療骨干培訓村醫。 其實，上述醫保支付辦法在國外相當普遍，通常和家庭醫生制度緊密配合，使基層成為醫保花費和參保者健康的雙重“守門人”，是分級診療體系的重要組成部分。然而在國內，由于基層醫療機構服務能力普遍薄弱，加之沒有強制基層首診，醫保支付方式尚未充分發揮作用。 課題組的人士介紹，寧夏農村地區交通不便，醫療網點相對較少，客觀上使得參保者和基層醫療機構形成了一種類似于簽約家庭醫生制度的相對固定關系，因而改革效果較好。2012年，寧夏自治區政府把試點范圍由最初的鹽池和海原兩縣，擴大到吳忠和中衛兩市所轄的8個縣（區）。 縣級住院守門 寧夏醫保支付方式改革的另一主要措施，是在縣級醫療機構建立住院包干責任制。根據分步走的策略，這項試點在2012年才逐漸展開。同樣根據歷史基數估算出醫保預付總額，按病種包干給縣醫院。如果縣醫院不能或不愿診療縣內參保患者、而將他們轉往上級醫療機構，發生的醫療費用也將從預付總盤子中扣除，包干醫保經費節約有獎，超支受罰。 寧夏醫保支付方式的改革，通過前述措施促使縣醫院成為住院“守門人”——不僅不會推諉病人，還會通過外請專家、加強培訓等方式來提高診療水平，提高醫保基金的使用效率。蕭慶倫介紹，這一辦法實行一年后半，某試點縣醫院就能夠承擔30%原來不會做的骨折手術。 為了把參保者留在縣內就診，除了技術的提高，服務也得到改善：某試點縣醫院主動把原來白色的病房刷成粉紅色。 統計數據顯示，2013年鹽池縣“縣醫院做住院守門人”的試點全面開展后，縣外住院人次分流比例從上一年度19.4%下降到18.8%，結束了每年增長近2-3個百分點的局面。縣外住院費用的分流比例，則從2012年的57.6%下降到2013年的51.82%，扭轉了連續多年的快速增長。 為了加強縣、鄉、村三級醫療機構的協調，試點項目拉開了報銷比例的檔次：村衛生室門診報銷70%，鄉鎮衛生院門診報銷50%，縣醫院門診只報銷35%。 寧夏衛生廳醫改辦主任王維成介紹，改革5年以來，試點縣已實現縣級以下醫療機構承擔90%以上的住院服務，農村居民首診在鄉和村的比例達到95%以上，個人自付比例在縣域內下降到30%以下。 不過，課題組成員也坦率表示，他們設計的醫保支付方式改革能夠取得比較好的效果，跟寧夏醫療市場相對封閉有直接關系。另外由于試點縣屬貧困山區，當地參保者價格彈性比較大，醫保的梯度報銷比例能夠發揮杠桿作用。類似的政策在發達地區能否奏效還有待考察——在大城市及其周邊地區，人們就醫偏向高端，導致三級醫院人滿為患，給醫保控費帶來巨大壓力。 | ||
