| 發(fā)布日期： 2013-10-12 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國家法律、法規(guī)、藥典、文獻、藥品說明書、官方數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)權(quán)威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示。 所指第三方專業(yè)機構(gòu)，即上市公司海虹控股(000503,股吧)下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司（以下簡稱中公網(wǎng)），他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)，其中就包括規(guī)則庫的建立。 “我們是在和世界500強公司合作基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年收集、整理國內(nèi)外醫(yī)（藥）的信息，通過與權(quán)威、專業(yè)機構(gòu)合作，形成了自有知識產(chǎn)權(quán)的臨床知識庫，有上百名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人員實時更新、持續(xù)完善臨床知識庫。”中公網(wǎng)負責(zé)人劉雅玲對本報記者表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會的疾病診療指南等工具書。 按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。 以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對杭州某公立醫(yī)院的處方審核結(jié)果為例，審核出的違規(guī)用藥、診療行為問題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥診療項目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復(fù)收費、不合理入院等等，每一項均有量化分析，如問題單據(jù)中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復(fù)用藥9%、超適應(yīng)癥用藥6%、超適應(yīng)癥診療項目5%等。 每一份處方都面臨實時審核 改變粗放式管理模式，這是醫(yī)保部門的艱巨任務(wù)。 杭州醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動力來自于全國醫(yī)保“擴面”后的監(jiān)管壓力。 從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看出，醫(yī)保基金逐漸成為醫(yī)療機構(gòu)主要收入來源，2011年，醫(yī)�；鹬Ц顿Y金已占全國醫(yī)療機構(gòu)總收入的56%。醫(yī)保保證供給與控制費用的雙重責(zé)任加重，從2007年到2011年，次均住院費用醫(yī)保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味著醫(yī)�；鹬Ц兜脑鲩L幅度，趕不上住院費用的增長幅度。 “目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人士對記者表示，浙江省醫(yī)保管理機構(gòu)與編制按500萬參保人數(shù)設(shè)置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達到近4000萬人。 據(jù)該人士介紹，浙江省月平均有500萬人次診療，醫(yī)保局審核人員如果以每人每天審核200份計算（約1.5分鐘審核一份），在這1.5分鐘要翻閱藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費、其它費用、術(shù)中用藥、術(shù)中材料七個界面，有的醫(yī)院藥品費用、檢查費長達數(shù)十條、百余條。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無法完成的。 因此，醫(yī)保審核醫(yī)療處方時，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫(yī)保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現(xiàn)問題單據(jù)就放大50倍，也就是說按50倍量來計算問題單據(jù)。 “抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，對被扣款的醫(yī)務(wù)人員處罰不公等問題。”杭州市醫(yī)保局有關(guān)人士稱。 也就是說，如果要解決這些問題就需要對所有處方進行審核，改變粗放式管理模式。這對醫(yī)保部門是一場艱巨挑戰(zhàn)。 “我們現(xiàn)在能做到對每一份處方進行實時審核。”上述杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對海量報銷單據(jù)進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節(jié)約了大量的人力物力。 盡管利用計算機進行智能審核，杭州醫(yī)保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實時”成為其獨有特征。 “實時”意味著事前、事中就開始監(jiān)管。 “醫(yī)保政策，醫(yī)藥價格政策等剛性政策都做到了電子版的實時審核，臨床大夫方便了。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保主任朱佳英對本報記者表示，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)總量占浙江省第三，每年實際發(fā)生的醫(yī)保支出大致在7億元左右，醫(yī)保病人去年增長20%。今年6月底正式上線新的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，“之前醫(yī)保審核滯后2個月，事后糾偏代價很大。”她說。 正因為有了實時審核每份處方單是否合規(guī)的能力，杭州醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)中還有了另一項關(guān)鍵性功能：自動扣款。即對審核出來的違規(guī)單據(jù)可直接作為扣費依據(jù)，系統(tǒng)自動扣費。 實時審核加自動扣費等這些提升醫(yī)保監(jiān)管能力的技術(shù)手段，在專家看來，具有很廣闊的想象空間。 “原來醫(yī)保總被說是外行，現(xiàn)在像杭州醫(yī)保，有了專業(yè)和技術(shù)手段方式，可以有理有據(jù)地對醫(yī)院診療行為進行規(guī)范與引導(dǎo)。”中國醫(yī)改資深專家、中國社科院教授朱恒鵬如是分析醫(yī)保監(jiān)管能力提升的意義。 “從今年2月正式開始，違規(guī)逐月下降，說明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終會節(jié)約醫(yī)保基金支出。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對本報記者表示，但他也再三強調(diào)，扣款不是目的，也不是單純?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)�；�，目的是規(guī)范診療行為。醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療行為是為了剔除重復(fù)檢查等過度醫(yī)療，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化。 “審核規(guī)則是公開的，并反復(fù)征求醫(yī)院意見。審核促進了醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)管理。”謝道浦稱。 因此，盡管杭州醫(yī)保這套智能審核系統(tǒng)對于醫(yī)院而言，是一種“加鎖”控制行為，但并未遭到醫(yī)院的抵制，反而推行得很順利。 “醫(yī)院開具診療單和藥方單，要滿足合理、合法、合規(guī)。錯在哪里？規(guī)避錯誤實際上是對大夫們的保護。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保部主任朱佳英對本報記者如是分析醫(yī)院接納該系統(tǒng)的原因：實際上，醫(yī)生也不可能記住那么多醫(yī)保政策。之前也有電子版政策指南，但比較窄，現(xiàn)在杭州醫(yī)保推行的審核規(guī)則全面且及時更新。 “智能化提高了監(jiān)管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人員稱，現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)υ\療行為形成“過濾網(wǎng)”，從事后監(jiān)管變?yōu)槭虑�、事中、事后全監(jiān)管鏈條，防止“騙保”及過度醫(yī)療。 該人士表示，目前杭州模式已經(jīng)得到認可，近期內(nèi)有望推廣到浙江其他地市。 | ||
