同樣做個闌尾炎手術,有的醫院要3000元,有的醫院只收2000元,不同醫院收費差距有點大,而且這種現象也很普遍。對于看病沒有任何“發言權”的老百姓來說,遇到這種情況也很無奈。目前在青島,經過兩年的探索推行單病種結算辦法,“同病不同價”已得到有效緩解,百姓醫療負擔明顯減輕。
一個病種定價談判26次
“以前老百姓看病花多少錢都是醫院說了算。我們現在所做的,就是運用我們的專業知識,來替百姓來合理地與醫院講價,把醫療費用降下來。”青島醫療保險住院處處長李豐告訴記者,由于此前國內尚無單病種醫保結算案例,所以他們工作的第一步是確定單病種種類。
醫保工作人員告訴記者,疾病比較單一、臨床路徑相似、診療相對規范、費用相對集中的病種或治療方式才能作為單病種實行定額結算。通俗點說,就是外科手術相對比較簡單的,一般來說一次治療就能看見療效的,比如說闌尾炎、白內障等。
“這樣的病種臨床路徑統一,我們就可以統計近3年來百姓在此病種上的花費進行測算,然后根據醫院所報病種花費和他們進行談判。”李豐說,具體談判中醫保工作人員會根據國家規定的基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍3個目錄,結合臨路徑、診療指南、手術學等權威文獻和著作,來確定試點病種的結算標準并進行論證,然后對照醫院提報的診療依據、費用明細等逐項進行核對溝通,最終雙方達成一致簽訂協議。
在2012年5月份的一張單病種談判記錄表上,記者看到上面標注為眼科醫院老年性白內障單病種結算第二次談判,具體時間、地點、雙方簽字以及雙方發言都一一記錄在冊。
“白內障有兩種路徑以超生乳化植入晶體為例,參與試點的二三級醫院共有13家,每家怎么也得談兩次才能確定價格,這樣一算總共就得談判26次。”青島醫療保險住院處副處長施紅衛說,單病種結算的最大亮點,就在于結算標準由醫保經辦機構與醫院談判確定,同時還把單病種管理的服務范圍、服務質量、付費方式、付費時間等內容納入談判范圍,目的就在于最大限度保障患者利益。
百姓負擔降低33.12%
通過兩年的摸索,如今青島市已經形成了一個相對固定、規范的單病種結算談判模式和運行機制,并通過這一談判模式,確定了28家醫院、24個單病種進行了前期試點,累計8510人受益。
退休市民楊先生,近日剛在青島市立醫院做了白內障超生乳化晶體植入手術,術后沒有其他并發癥。“像他這種情況就可以走單病種結算,晶體的費用是單獨的,需要病人自己付,三級醫院標準是交500元錢就可以,其余的由醫保支付。”市立醫院醫保辦主任薛楠給記者看了楊先生的結賬單,上面顯示,楊先生所選晶體花費3848元,醫保報銷10%后支付3248元,再加上單病種結算標準500元,一共花費3748元。
同樣的情況,如果楊先生按照以前的結算辦法,他首先需要負擔一個起付線840元,再加上個人自負比例和根據目錄確定的個人自負部分,算下來要多花將近1000元。
市人社局一位工作人員介紹,青島市單病種費用實行的是定額結算方式,定額標準中明確每個病種費用的醫保支付額和個人負擔額,不設起付線。參保患者實際發生費用低于定額結算標準的,由醫保基金和患者分別按定額標準結算；超出定額標準以上的部分,由定點醫院承擔。
根據青島市人社局隨機抽取的69例單病種費用對比分析表明來看,實施單病種結算后,百姓個人負擔平均降低了33.12%。
將在中醫方面推廣
推行單病種結算,也有人擔心,醫院能樂于接受這個政策嗎?
“每年醫保給我們定點醫院的報銷額度是有限的,單病種結算另算就不占用總量,所以我們也鼓勵能走單病種的就走單病種,只是具體操作過程中會遇到些困難,像患有并發癥等問題單病種就不好界定。”薛楠告訴記者,由于單病種手術治療是以權威性的臨床路徑和診療指南為指導,不論是診療用藥還是住院時間等等有明確要求,約束著醫生不能亂用藥。
其他幾家二三級醫院的負責人也表示,推行單病種結算提高了院方聲譽,同時也規范了醫生的診療行為,縮短了一些病種的住院天數,降低了醫療成本。
從醫保方來說,開展單病種手術也在很大程度上規范了試點醫院的醫療行為,在保證醫療質量的前提下,有效遏制了不合理的醫療資源浪費,節省了醫保基金。
“我們這樣做,并不是干預醫院治療,反而有助于醫院規范自己的醫療行為,而在每年限定額度之外再給醫院的一塊費用,醫院也有積極性參與。青島海慈醫院已經上報了7個中醫病種的規范臨床路徑,市中醫藥管理局也在積極推進這個事。”李豐表示,中醫單病種結算試點的推行將有效規范中醫診療行為,提高市民對中醫的接受度。
