醫(yī)保總額控制支付方式改革的實施已在各地進入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報記者統(tǒng)計，此前還未實施總額控制的許多地區(qū)，近期都已發(fā)文進行部署，明年大部分地區(qū)將推行此項改革。但據(jù)了解，許多地方醫(yī)院對于未來總額控制擴圍后的具體實施目前仍存在疑慮。
除醫(yī)院外，國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)亦嚴(yán)陣以待，準(zhǔn)備迎接醫(yī)保控費全面推開后即將到來的考驗。根據(jù)近期對醫(yī)院的調(diào)研顯示，仿制藥、原研藥、各類輔助用藥、高值耗材等，都將在未來較長一段時間內(nèi)受到影響。
多地下發(fā)總額控制文件
雖然醫(yī)保控費壓力一直存在，但總額控制真正開始在國內(nèi)試點始于本世紀(jì)初。據(jù)人社部門介紹，自2001年全面實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度后，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求快速膨脹和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無序擴張的局面，當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用支出迅猛增長嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金平衡，醫(yī)保部門隨即開始將工作重點逐步轉(zhuǎn)移到加強與完善醫(yī)保管理方面。
隨后，上海在2002年開始試行醫(yī)保總額控制辦法以強調(diào)醫(yī)保部門對定點醫(yī)院醫(yī)保費用的控制，接下來如杭州、淮安等地亦陸續(xù)開始了結(jié)合按人頭付費、按病種分值付費等以總額控制為核心的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革試點。醫(yī)療保險研究會副秘書長孟偉表示，根據(jù)人社部此前的統(tǒng)計，推行總額控制的地區(qū)大約占30%左右，實際比重可能會更高。
上述試點對醫(yī)保費用快速增長勢頭的有效遏制得到了人社等部門的認可，2012年底，人社部、財政部等多部門下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開。
據(jù)統(tǒng)計，自《意見》下發(fā)后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開會議，對接下來各自地區(qū)開展醫(yī)保總額控制工作進行了部署，加上此前即開始試點的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區(qū)，全國大部分省份都已提出全面實施醫(yī)保總額控制的要求。
其中，明年年初是大部分地區(qū)為此設(shè)立的最后時間門檻，如福建衛(wèi)生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展醫(yī)保付費總額控制。而記者從福州第二人民醫(yī)院院長林紹彬處了解到，目前試點推行的一系列準(zhǔn)備仍在進行中，相關(guān)工作并不容易開展。
據(jù)介紹，此前總額控制在福建地區(qū)僅在廈門開展實施，“廈門地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度較好、財政托底實力較強等都是重要因素。”林紹彬介紹。據(jù)其粗略統(tǒng)計，許多廈門醫(yī)院接收的醫(yī)保患者中90%以上都參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而在福州許多醫(yī)院的情況則剛好相反，85%以上的醫(yī)保病患都屬于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。
“目前職工醫(yī)保無論在籌資水平還是報銷標(biāo)準(zhǔn)上和新農(nóng)合及居民基本醫(yī)保都存在巨大差距，而在縣城地區(qū)差異就更為懸殊了。”上述負責(zé)人表示，因此在其他地區(qū)特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)全面開展總額控制并不容易，需要大量準(zhǔn)備工作，目前還在協(xié)調(diào)中。
北京某三甲醫(yī)院院長也對記者表示，雖然近期醫(yī)保部門對其提出了實施總額控制的要求，但經(jīng)過協(xié)商后醫(yī)院出于該院患者公費醫(yī)療比例較大、醫(yī)保參保患者比例相對較小等角度考慮，目前決定暫不實施。
多管齊下落實控費
綜合來看，大部分醫(yī)院院長對全面實施總額控制的顧慮，仍在于實際上總額控制目前在醫(yī)院層面并沒有成熟的操作機制，即使有已開展省市地區(qū)的試點經(jīng)驗，在試點過程中出現(xiàn)的諸多問題也使醫(yī)療機構(gòu)心中充滿疑慮。
根據(jù)《意見》，總額控制要求各地區(qū)以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，確定地區(qū)年度總額控制目標(biāo)并將目標(biāo)細化分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照結(jié)余留用和超支分擔(dān)的原則，將一大部分醫(yī)保支出超支風(fēng)險的承擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)。而在醫(yī)院實際操作層面缺乏相應(yīng)機制的情況下，總額控制壓力往往會繼續(xù)往下傳導(dǎo)到具體的醫(yī)師、患者和醫(yī)藥企業(yè)身上。
其中，把醫(yī)保支出控制指標(biāo)直接拆解到科室和醫(yī)師是最簡單直接的做法，部分醫(yī)院甚至把指標(biāo)分解到具體的病患身上，對醫(yī)保患者規(guī)定了開支額度上限并把超支責(zé)任直接和醫(yī)師考核掛鉤，相當(dāng)于在診療過程中人為地把醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶拆解成了個人賬戶，北京某地區(qū)試點醫(yī)院醫(yī)師對上證報記者表示，為了避免出現(xiàn)超支，現(xiàn)在在治療過程中顧慮重重。
據(jù)了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫(yī)療質(zhì)量的惡果，醫(yī)保部門已對此多次叫停。但衛(wèi)計委系統(tǒng)某負責(zé)人對上證報記者表示，由于在談判確定各醫(yī)療機構(gòu)總額控制目標(biāo)和做預(yù)算的過程中服務(wù)人次就是基礎(chǔ)計算因子，因此在沒有成熟操作機制的情況下，醫(yī)療機構(gòu)傾向于采取按人頭分解指標(biāo)等簡單粗暴的做法。
“抓大放小”則是醫(yī)院應(yīng)對控費的另一套普遍做法。據(jù)上證報記者了解，現(xiàn)在許多實施總額控制醫(yī)院負責(zé)人每季度都會根據(jù)醫(yī)院季度用藥數(shù)據(jù)，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關(guān)科室作為下季度重點削減用藥的對象，直接對大額用藥進行打壓。
上述一系列控費措施改變了醫(yī)師診療過程，也進一步對醫(yī)院終端醫(yī)藥市場帶來了重大影響。某試點醫(yī)院醫(yī)師對記者表示，出于成本控制考慮，醫(yī)院要求對高價藥品的使用進行控制，外資原研藥是重點控制對象之一，相對價格較低廉的仿制藥替代現(xiàn)象則越來越普遍。
據(jù)瑞銀證券報告統(tǒng)計，上海此前總額預(yù)付期間即出現(xiàn)了明顯的仿制藥替代現(xiàn)象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海實施幾年總額預(yù)付后信立泰的仿制藥泰嘉對原研藥波立維的替代率出現(xiàn)快速上升，目前其在上海的替代率已經(jīng)高出全國平均水平近15%左右。
據(jù)上述醫(yī)院醫(yī)師對上證報記者表示，心腦血管、抗腫瘤等用藥上仿制藥替代現(xiàn)象較為明顯。對此，波士頓大中華區(qū)董事經(jīng)理夏小燕亦對上證報記者表示，總額控制自2009年起在上海全面推廣數(shù)年后，上海地區(qū)原研藥市場比重已低于同期其他地區(qū)市場約10%-15%。
除仿制藥替代外，如輔助用藥、部分中成藥、高值耗材和抗生素等臨床必要性相對較小的藥物也將受到影響，其中心腦血管用藥較為明顯。據(jù)北京某試點醫(yī)院心腦血管科室醫(yī)師表示，由于許多心腦血管慢性病醫(yī)保患者都是長期在醫(yī)院開藥治療，而出于控制醫(yī)保支出的考慮，有可能部分非極必要的調(diào)理類藥物使用將受到影響。
抗腫瘤類輔助用藥在一些醫(yī)院也遭到削減。上海某試點醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師對上證報記者表示，在化療過程中有許多輔助用藥，如用于調(diào)理化療中肝損傷的保肝類藥物、提高化療效果的增敏劑、用于化療嘔吐副作用的止吐藥等，這類非直接具有抗腫瘤作用的輔助用藥在總額控制后都將受影響，未來會考慮縮減使用或用廉價藥物替代。
原研藥市場或受沖擊
伴隨總額控制全面推行的是醫(yī)保籌資收入增速的回歸平緩。根據(jù)財政部公布的2013年社保基金預(yù)算編制情況，2013年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入預(yù)計達6189億元，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速。另一方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等居民基本醫(yī)保基金收入2013年預(yù)計為3763億元，17%的增長速度亦明顯低于此前平均增長水平。
而據(jù)瑞銀證券預(yù)測，由于2009年以來參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，城鎮(zhèn)醫(yī)保籌資增速已出現(xiàn)明顯下降，預(yù)計未來3-5年內(nèi)職工醫(yī)保籌資總額增速將逐步回落到15%左右，而醫(yī)保籌資增速平穩(wěn)下降長期看來必然會成為醫(yī)療支付的瓶頸，醫(yī)保支出的控制將是未來各地醫(yī)保要面對的問題。
某基層醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人表示，對于基層和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)來說，由于籌資水平相對較低，未來總額控制帶來的醫(yī)保控費壓力將更大。夏小燕亦對此表示，由于這部分地區(qū)原本受到籌資水平限制，對原研藥和高價藥品的使用本身也少于發(fā)達地區(qū)，基數(shù)相對較低，因此欠發(fā)達地區(qū)受影響程度或?qū)⒉粫黠@高于發(fā)達地區(qū)。
夏小燕對上證報記者表示，根據(jù)波士頓咨詢公司近期的調(diào)研，在試點醫(yī)院約有30%的醫(yī)生表示總額控制全面實施后，會在未來診療過程中將部分原研藥和專利藥換成價格相對低廉的仿制藥，外資原研藥使用的比重預(yù)計因此下降15%，“同此前上海地區(qū)下降的幅度基本接近，未來仿制藥替代效受到總額控制作用影響將更明顯。”
此外，跨國企業(yè)也早已開始搶灘仿制藥市場，除藥品招標(biāo)政策改革等影響外，醫(yī)保控費無疑也是其中重要因素。僅2012年中，包括輝瑞、諾華和禮來均以設(shè)立生產(chǎn)基地、設(shè)立研發(fā)中心和國內(nèi)藥企合資開發(fā)專利到期仿制藥等措施，布局仿制藥市場。
其中，與許多國內(nèi)企業(yè)緊跟專利過期的原研藥仿制策略不同，不少跨國企業(yè)布局仿制藥的主要思路是圍繞自身原本的核心原研產(chǎn)品，對其同科室和同類疾病治療藥物中的其他品種進行仿制藥開發(fā)，以達到利用原有渠道團隊捆綁銷售，提高原有市場優(yōu)勢的目的。禮來此前即表示，將在優(yōu)勢領(lǐng)域包括糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腫瘤等方面開展品牌仿制藥業(yè)務(wù)。
對此，瑞銀證券報告表示，未來醫(yī)藥企業(yè)自身稟賦是受益于醫(yī)保空額控制的必要條件，根據(jù)過去在上海的試點經(jīng)驗來看，能夠維持相對原研藥50%-60%左右定價優(yōu)勢、具有在相同科室可協(xié)同營銷品種及具有全面產(chǎn)品線和龐大銷售隊伍等，都能夠幫助仿制藥借勢提高替代比重，其中首仿藥更是具有天然優(yōu)勢。
瑞銀證券認為，相對而言，尚未建立品牌和渠道優(yōu)勢、缺少同科室相關(guān)產(chǎn)品和終端銷售依靠地方代理商為主的仿制藥很難從中獲益，從過去試點的經(jīng)驗來看，甚至部分仿制藥因此出現(xiàn)了市場份額下降的現(xiàn)象。
