| 發布日期： 2013-02-17 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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不久前，法國《歐洲時報》以“中國醫療改革劍指世界性難題”為標題評論道：中國醫改工程之大，是歷史上沒有的，也是別的國家沒有經驗可參考的。從這條評論中，我們可以獲悉，醫藥衛生體制改革不只是中國有所遭遇，每個國家的歷史上都不同程度記錄著醫改的艱辛。如果說中國與之有所不同，那便是醫改工程較為復雜，涉及到政府、醫院、醫生、患者、社保機構、藥品生產和流通等各個方面。 就拿今天中國內地藥品供應的復雜變局來說，在20世紀80年代的香港同樣上演過。藥品價格虛高、醫生吃回扣、官員從中獲利等種種腐敗現象讓香港政府在國際舞臺上無處藏臉，最初香港政府也“皮不疼、肉不癢”地嘗試著制定規章、頒布指南、監督整頓等。但幾年時間過去，這種現象不僅沒有得到改善，反而愈演愈烈。 為了從根本上解決問題，1985年，香港政府下重金委托澳大利亞WDScott顧問公司進行醫改咨詢。該公司經過周密調查，最終向香港政府提交了《醫院提供的醫療服務》報告，歷史上又將其稱為“史葛報告”。“史葛報告”建議香港政府設立獨立管理的醫院管理局。 經過近5年的籌備，1990年12月，香港醫管局正式依法成立，接管了香港所有公立醫院及相關醫療服務，并負責所有醫院的財務人力資源管理，其中包括藥品采購、中央食品制作、醫療儀器保養、物料、連鎖管理等，這也標志著以醫管局為核心的藥品采購樣本出爐。 每種藥物10元港幣。他認為，香港之所以能夠在有限的預算下，最大限度地滿足居民的醫療需求，和醫管局藥品采購政策密不可分。 采購方法沿用多種形式 據了解，香港政府每年會拿出每名市民1%的工資稅，作為醫療衛生服務預算經費，這些經費全部由醫管局統一支配。2009年，香港政府共籌資400億元港幣作為醫療費用支出，大概占到香港GDP的5%，服務了全港800萬人口。而即將試點醫管局帶量采購的北京，每年用于醫療費用的撥款平均在900億元人民幣左右，北京人口約2000萬，平均分攤下來略高于香港，但北京居民對醫療的滿意度遠遠低于香港。 胡定旭說，香港醫管局一直堅持勤儉持家的辦事原則。近年來，為了減少采購誤差，實現實時追蹤服務，香港醫管局出資為每家聯網醫院建立了信息管理系統，醫管局運用信息系統及時匯總聯網醫院每一種藥品的使用量，確定其招標采購方式。 目前，按照藥品使用量的大小，香港醫管局采用了3種藥品采購方式：用量小的藥品醫院直接采購，一般為每年支出少于5萬元港幣的藥品；用量具有一定規模的藥品競爭性談判采購，一般為每年支出在5萬~100萬元港幣的藥品；用量大的藥品組織集中招標采購，一般為每年支出大于100萬元港幣的藥品。 另外，需要說明的是，在第三種招標方式中有一個特殊恒定標準。香港醫管局對每一種符合集中招標采購標準的藥品均單獨招標，并在招標文件中標明采購的最小量和預期量，實行帶量采購。如目前正在招標的Zopiclone(佐匹克隆，鎮靜催眠藥)7.5mg片劑，招標文件中注明最小采購量為1050萬片，預期使用量為1500萬片。Adrenaline(腎上腺素)1:100000(10mg)針劑，注明最小采購量為16.8萬安瓿(瓶)，預期使用量為24萬安瓿(瓶)。 衛生部衛生發展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬對香港醫管局的帶量采購進行過深入研究。他說，香港醫管局對招標過程中的信息嚴格保密，招標完成后，醫管局會在網站上公布采購成交總價，但不公布成交量。由于招標的最小量和預期量之間往往相差50%左右，外界用成交總價折算出的價格也存在一個較大的區間，難以將折算出的單價與市場零售價作機械對比。 傅鴻鵬認為，這種信息公布方式在一定程度上，為投標企業兼顧零售和公立醫院兩塊市場提供了便利，提高了企業投標降價的積極性。 采購流程參照世衛標準 藥品采購流程包括估算藥品需要量、制定產品明細表、遴選供應商等關鍵環節，涉及不同專業領域。世界衛生組織(WHO)建議各成員國，不同采購環節分別由不同機構或人員負責，以保證相關人足夠專業，并且不受個人利益支配，避免不同采購職能的過度集中。 香港醫管局遵循了WHO的建議，將藥品采購流程分4個部門管理：總藥劑師辦事處，負責對藥品品種和質量的評選，提出招標項目；中央藥物采購組，負責制定并執行采購程序；投標書評估小組，負責對投標書的核實、評議和推薦；中央投標委員會，負責審批獲推薦的投標書。 清華大學醫院管理研究院顧問劉庭芳說，在這4個部門中，總藥劑師辦事處扮演著重要角色，他們負責與醫管局聯網醫院進行溝通，時刻觀察醫院藥品使用動態，最終的采購品種也是由總藥劑師辦事處負責確定。之后，總藥劑師辦事處將確定采購的藥品上報給中央藥物采購組，中央藥物采購組依據《采購及物料管理手冊》進行采購程序的詳細規劃，最終拿出該藥品的采購方案。 這套采購方案制定后要進入審批程序，負責第一個審批把關的是投標書評估小組，投標書評估小組會依據兩個原則確定是否推薦：第一，企業資格預審無誤；第二，低價中標。投標書評估小組會將標書推薦給中央投標委員會，中央投標委員會最終審批后才能執行采購方案。同時，中央投標委員會負責將中標結果上報醫管局內部審計和香港廉政公署進行公示。 傅鴻鵬說，對比內地的藥品采購方式，多數地區雖可以做到衛生部門負責，但還沒有真正實現部門內的專業分工。一般都由招標辦統攬了所有招標工作，各關鍵環節由少數人決定，或由臨時的專家組決定，導致應有的專業優勢未能有效發揮。這種方式最終導致招標結果被認為受到個人利益的影響。香港經驗表明，實現藥品招標流程中的科學分工格局是可能的。 藥物遴選執行最低原則 據了解，目前我國多數地區在藥品集中采購中，“唯低價是取”已經列入禁忌，但香港醫管局帶量采購之所以能夠成功，完全仰仗于“唯低價是取”。胡定旭說，在醫管局藥品采購中，考慮的最核心問題是質量、價格和供應。而在投標書評估小組推薦的原則中，低價中標的前提便是企業通過資格預審。 傅鴻鵬認為，香港醫管局之所以能夠實現價格最低原則，與香港政府的廉潔透明，以及招標程序中對藥品質量嚴格預審直接相關。在醫管局投標商資格預審中，醫管局會對企業的經濟和生產能力進行審查，相關評標要點包括：投標者的技術和財務能力、能否按期交貨、售后服務情況、采納投標的運營成本和維護費用、投標價格。對分期付款項目，投標書小組要計算時間貼現，確保中標者的經濟和生產能力。 醫管局在藥品招標時，會對藥品的安全、藥品的回收等做詳細說明。如果藥物在臨床的使用過程中出現問題，藥品供應商必須回收，并做出相應的賠償。醫管局還要求供應商在投標時說明如何回收，包括回收點、回收時間、賠償方法等。對于已采購藥物，醫管局會定期對合同藥品進行抽樣化驗；同時，還建立了藥物投訴系統，對于投訴樣本會及時進行深入細致的化驗，以防范可能的質量和供應問題。 另外，醫管局特別關注國際上的藥品動態，也會根據藥品的價格走向調整采購策略。對非專利藥，采用公開招標方式選擇供應商。對專利藥，則采取單一招標方式，匯總使用量，集中招一家供應商。同時，對具有相同治療效果的幾個專利藥品，密切關注其價格變化趨勢，價格低、藥價下降速度快的藥品，醫管局會優先、大量使用。對核心專利權到期，但制劑、工藝等其他專利仍在保護期的藥品，如果市場上有仿制藥出現，醫管局會主動研究改用仿制藥的可行性。香港醫管局緊密跟蹤市場調整采購策略。 藥品關系患者生命安全，高質量是藥品的特征之一。有效的質量保證體系既需要科學的常態性藥品市場監管，也需要招標過程中嚴格的質量控制程序。 香港醫管局除了要求投標商應提供詳細的質量資料外，對非專利藥還要求按照世界衛生組織《藥品在國際貿易(行情專區)中質量證書的方案》提交與專利藥具同等療效的報告，并有獨立的藥物評選委員會對其質量進行評價，從投標主體上實現了質量控制的要求。 傅鴻鵬說，從香港醫管局帶量采購的實例反觀內地4000多家藥廠，上市藥品批文達18.8萬個，甚至有同一化學名下批文達到上千種的藥品，同時招標中對投標主體資格預審又缺乏有效的方法，藥品招標中“低價低質量”現象與此密不可分。 WHO建議各成員國，不同采購環節分別由不同機構或人員負責，以保證相關人足夠專業，并且不受個人利益支配，避免不同采購職能的過度集中。香港經驗表明，實現藥品招標流程中的科學分工格局是可能的。
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