| 發(fā)布日期： 2012-03-02 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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作為一直處于醫(yī)改前沿的城市,安徽省蕪湖市曾創(chuàng)造了備受外界關(guān)注的醫(yī)藥分開的“蕪湖模式”。而在新一輪改革當(dāng)中,當(dāng)初分開的藥房重新回歸醫(yī)院,藥品取消加成的補(bǔ)償負(fù)擔(dān)由藥品配送商分擔(dān),這些新的嘗試讓蕪湖市再次卷入輿論的爭(zhēng)議之中。 二次調(diào)整的改革 2008年,蕪湖市率先將公立醫(yī)院藥房分離,成立藥管中心,接收市屬8家公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷權(quán)及其藥劑人員的人事、工資等關(guān)系,醫(yī)院不再經(jīng)營(yíng)藥品。這次醫(yī)藥分開的改革一度被稱為“蕪湖模式”。 3年后,這一模式再次調(diào)整。2011年8月,藥管中心更名為“藥品醫(yī)用耗材管理中心”,將醫(yī)用耗材納入藥管中心統(tǒng)一采購(gòu)、管理,同時(shí)中心的職能也重新調(diào)整,市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科又重新劃歸各醫(yī)院管理。 經(jīng)過測(cè)算,自2008年開始,“蕪湖模式”實(shí)施3年讓利患者1.6多億元。蕪湖市衛(wèi)生局局長(zhǎng)韓肅說,這3年的改革已經(jīng)完成了歷史使命。通過醫(yī)藥分開3年,醫(yī)院和藥劑科與藥品的利益鏈已基本切斷,藥房回歸醫(yī)院更多是從開展藥事服務(wù)和提高醫(yī)療質(zhì)量的角度考慮。 但是,在蕪湖主政者看來,第一次醫(yī)藥分開改革,雖然最大限度地切斷了醫(yī)院與藥品供銷商之間的利益鏈,但沒有從根本上切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品供銷商之間的利益鏈。因此,蕪湖啟動(dòng)了醫(yī)藥分開的二次改革,取消藥品加成、實(shí)行藥品零加成銷售,被當(dāng)做蕪湖市深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù),列入2011年必須完成的工作目標(biāo)。 2011年10月1日,蕪湖市及市轄4縣16所公立醫(yī)院的藥品全部實(shí)行零差率銷售。韓肅介紹,公立醫(yī)院將通過3種渠道進(jìn)行補(bǔ)償。 首先是醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整,大型設(shè)備檢查價(jià)格下調(diào)25%,技術(shù)服務(wù)收費(fèi)適當(dāng)上調(diào),增收藥事服務(wù)費(fèi),并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,門診按每名患者每日診次開具處方收取1元,住院患者每床每天2元。“本來想調(diào)高到10元,但大環(huán)境不合適。”韓肅說,“不過總算實(shí)現(xiàn)了零的突破。”這樣算下來,增加的收入相當(dāng)于醫(yī)院原先加成利潤(rùn)的2%。 其次是重塑藥品流通方式,通過再造與供應(yīng)商鏈接的物流管理體系,向企業(yè)收取“增值服務(wù)費(fèi)”,補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成銷售帶來的經(jīng)濟(jì)損失。 在前兩個(gè)渠道的基礎(chǔ)上,如果還不夠彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失,則由政府補(bǔ)上剩余的差額。 補(bǔ)償?shù)暮诵?/strong> 在3種補(bǔ)償渠道中,“增值服務(wù)費(fèi)”占據(jù)核心位置。 據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心主任馮英介紹,政府根據(jù)區(qū)域分布和醫(yī)療功能,把全市的多家公立醫(yī)院編組成三大醫(yī)療集團(tuán)。第一醫(yī)療集團(tuán)包括蕪湖市第一人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市婦幼保健院,第二醫(yī)療集團(tuán)包括市第二人民醫(yī)院、市紅十字醫(yī)院,市中醫(yī)院、市牙防所、省中醫(yī)院高專第二附屬醫(yī)院組成第三醫(yī)療集團(tuán)。通過集中談判的方式,以三大醫(yī)療集團(tuán)提供穩(wěn)定可觀的采購(gòu)量和2個(gè)月快速回款等條件,為每一個(gè)集團(tuán)招一個(gè)配送商。 配送企業(yè)獲得資格后,必須拿出20%的利潤(rùn)付給藥管中心作為“藥事增值費(fèi)”。這筆資金由藥管中心統(tǒng)籌支配,其中的3/4直接以市財(cái)政補(bǔ)助形式下?lián)艿结t(yī)院;而另1/4用來補(bǔ)償藥品運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的損耗,以及“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的資金。 馮英認(rèn)為,20%對(duì)于企業(yè)而言可以承受。在招標(biāo)包中,利潤(rùn)空間有限的藥品,配送商的確很難從代理商手里獲得20%讓利;而一些“臨床促銷品種”讓利空間大,配送商可以獲得30%以上的讓利。兩相平均,配送商的整體折扣可以到20%。 補(bǔ)償公立醫(yī)院為什么要通過“增值服務(wù)費(fèi)”而不是由政府買單?韓肅解釋說,在藥品從生產(chǎn)商至臨床使用的諸環(huán)節(jié)中,醫(yī)藥代表的利潤(rùn)和醫(yī)生的“灰色收入”占據(jù)相當(dāng)份額,零加成之后,藥價(jià)的20%也主要由這兩個(gè)環(huán)節(jié)擠出。通過“增值服務(wù)費(fèi)”的形式,其實(shí)只是讓企業(yè)將原先留給藥代用于“公關(guān)”的費(fèi)用拿給政府。這樣,既不損害企業(yè)的利益,又杜絕了“灰色收入”,還實(shí)現(xiàn)了零加成,一舉三得。 當(dāng)然,財(cái)政的壓力是另一個(gè)原因。韓肅說,按照2010年的規(guī)模測(cè)算,全市8家市屬醫(yī)院取消的藥品加成約7000多萬元,如果再算上縣醫(yī)院,大概就要有1個(gè)億,而且這個(gè)數(shù)字還會(huì)逐年上升。對(duì)于財(cái)政投入而言,這幾乎是個(gè)“無底洞”。 蕪湖還期望借助這筆“增值服務(wù)費(fèi)”的分配,通過“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的補(bǔ)償方式,建立預(yù)算績(jī)效評(píng)估制度,對(duì)公立醫(yī)院的收費(fèi)行為、社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督,把財(cái)政投入與醫(yī)院降低費(fèi)用掛鉤。馮英介紹說,在考核指標(biāo)中,醫(yī)院的藥占比是一個(gè)重要內(nèi)容,為了避免醫(yī)院通過擴(kuò)大檢查等手段增加費(fèi)用總額以降低藥占比,指標(biāo)還對(duì)年人均費(fèi)用進(jìn)行考核。 根據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心統(tǒng)計(jì),醫(yī)藥分開二次改革交出了漂亮的數(shù)據(jù)。截至2011年12月底,市屬8家公立醫(yī)院藥品銷售總額達(dá)1億元,直接讓利百姓1420萬元,招標(biāo)間接讓利2007萬元。兩項(xiàng)合計(jì),共讓利3427萬元,月均減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)1142萬元。與2010年第4季度相比,實(shí)施藥品零加成政策后,市屬8家公立醫(yī)院就診人次和業(yè)務(wù)收入分別增長(zhǎng)20.86%和10.38%,而人均藥品費(fèi)用下降18.1%。 改革引發(fā)爭(zhēng)議 但是,蕪湖改革實(shí)施半年中,爭(zhēng)議并未停止。來自醫(yī)生群體的抱怨集中在收入減少上。有醫(yī)生表示,自己的收入和蕪湖未實(shí)施改革的醫(yī)院同行相比差了一大截;也有醫(yī)生反映,因?yàn)閷?shí)施零差率,自己的工資先被降了15%,再通過績(jī)效考核才能補(bǔ)足。 蕪湖第二人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈畲蟮墓⑨t(yī)院,院長(zhǎng)何思忠表示,這一方面說明改革確實(shí)觸動(dòng)了醫(yī)藥的利益鏈,壓縮了灰色空間,這影響的只是一少部分人的利益;另一方面一些醫(yī)生的合理收入受到影響,估計(jì)政府會(huì)在后面的政策中進(jìn)行調(diào)整,醫(yī)院也會(huì)調(diào)整內(nèi)部分配制度,“醫(yī)院暫時(shí)不會(huì)再進(jìn)行大型基建投入,會(huì)把錢用來給職工漲工資”。 有配送商也向記者抱怨,因?yàn)槿加汀⑷斯さ雀鞣矫娉杀镜纳蠞q,20個(gè)點(diǎn)的讓利承諾給企業(yè)造成了很大的壓力,一些藥品的供應(yīng)也沒法保證。蕪湖一家市屬醫(yī)院的院長(zhǎng)證實(shí),的確有占藥品總數(shù)5%左右的原研藥品配送出現(xiàn)問題,但并不影響日常工作。 配送商的問題暴露后,政策上出現(xiàn)了調(diào)整的跡象。據(jù)媒體報(bào)道,對(duì)于某些藥品,政府開始允許配送商和醫(yī)院談判,增加品規(guī),報(bào)藥管中心備案,保障藥品配送率。蕪湖還計(jì)劃增大招標(biāo)目錄減少醫(yī)藥代理的壟斷能力,給予配送商更大的議價(jià)可能。 而對(duì)于蕪湖最尖銳的質(zhì)疑,集中于“增值服務(wù)費(fèi)”。有媒體質(zhì)疑,蕪湖運(yùn)作模式是將以前的“暗補(bǔ)”(對(duì)醫(yī)生和藥劑人員的商業(yè)賄賂)變成了政府(藥管中心)掌管的“明補(bǔ)”,只是壓縮了某些環(huán)節(jié)的利潤(rùn)空間,改變了分配方式。就本質(zhì)而言,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)依然來自藥品的銷售,并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)藥分開”。 也有專家表示,蕪湖的探索未嘗不可,但如果此種做法讓一些地方基層政府誤認(rèn)為公立醫(yī)院改革只需將包袱轉(zhuǎn)嫁給企業(yè),政府不必承擔(dān)責(zé)任,那就嚴(yán)重偏離了改革的方向。 “蕪湖是對(duì)公立醫(yī)院整體運(yùn)行機(jī)制的變革。”韓肅說,藥品零加成是基于相關(guān)配套機(jī)制的基礎(chǔ)上運(yùn)行的。蕪湖第二人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者,改革啟動(dòng)之前,政府已為醫(yī)院清償了50%的歷史債務(wù),還為新建的住院大樓投入了1.8億元。 增值服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償模式到底能夠走多遠(yuǎn),馮英承認(rèn)“仍不確定,畢竟藥品的虛高利潤(rùn)會(huì)越來越少”。因此,在補(bǔ)償渠道中,特意加上一條,即政府需承擔(dān)兜底責(zé)任。 “醫(yī)藥分開改革沒有成功經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)成模式,現(xiàn)在還只能‘摸著石頭過河’。”韓肅說,他還期望政府部門之間加強(qiáng)配合,比如物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整,財(cái)政部門能夠建立公立醫(yī)院投入的長(zhǎng)效機(jī)制,人事部門能夠增加醫(yī)院的編制等。 | ||
