| 發(fā)布日期： 2011-12-28 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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新年將至。對啟動于2009年的新一輪醫(yī)改來說,三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時刻臨近。然而,被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國推廣的安徽模式,此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 三年間,安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn):2009年11月即在全國率先出臺基本藥物制度實(shí)施方案,并于2011年4月比原定計劃提前一年在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”,“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。 2011年11月中旬,央視報道向“藥價虛高”連續(xù)開炮。11月20日晚,國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時稱,“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān),在實(shí)行了基本藥物采購制度的地區(qū),藥價已成功降低。他援引的正面典型,正是安徽模式。 所謂安徽模式,是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“零差價”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”,同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”,包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。 具體而言,安徽模式的邏輯是:藥品通過省級招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價低者;地方財政補(bǔ)貼藥品“零差價”后的利潤損失;重新定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能,以“收支兩條線”方式管理,并以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo),是從降藥價切入建立新機(jī)制,徹底取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式,破解“看病貴”。 在決策者看來,以上邏輯環(huán)環(huán)相扣,基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革,可謂“牽一發(fā)而動全身”。 然而,這項改革自一開始實(shí)施,就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制,時間表一再推遲。2011年11月21日,國務(wù)院醫(yī)改辦二處處長李瑤光對媒體直言,在落實(shí)基本藥物招標(biāo)制度方面,仍有九個省市遲遲不推行新機(jī)制,首都北京亦名列其中。 此外,安徽模式另外兩個核心制度——“零差價”與“收支兩條線”,在多個省份執(zhí)行不力。 國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開批評說,有的省份只是簡單地實(shí)行藥品零差價銷售,沒有按照國務(wù)院要求實(shí)施綜合改革。 問題是,在國務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時,安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。 2011年9月1日,安徽省發(fā)布實(shí)施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》(皖政辦〔2011〕61號,下稱“61號文”)。 細(xì)讀這份文件,可以發(fā)現(xiàn),其關(guān)鍵詞是兩個字——“調(diào)整”。 文件在當(dāng)?shù)乇环Q為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財務(wù)可持續(xù)。主要的兩項調(diào)整內(nèi)容,包括大幅度增補(bǔ)此前嚴(yán)格受限的基本藥物目錄,對醫(yī)務(wù)人員的績效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”等。 在不少學(xué)者看來,這個調(diào)整的本質(zhì),是在向改革前的格局“回調(diào)”。 安徽模式調(diào)整 此次調(diào)整,在基本藥物目錄的1154個品規(guī)之外,推出“增配”目錄,總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對記者表示,這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了” 安徽模式的調(diào)整并不意外。 此輪調(diào)整前,記者在安徽數(shù)十個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時已發(fā)現(xiàn):實(shí)行基本藥物制度后,病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降;醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免;原本在鄉(xiāng)村一級甚少出現(xiàn)的藥品回扣,以隱蔽的形式出現(xiàn);政府財政投入能否持續(xù),則始終困擾著基層官員——這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。 調(diào)整措施的第一項,即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制,將基本支出納入預(yù)算管理,收入上繳財政,規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國,在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會議上稱,這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。 各項調(diào)整中,落差最大的是基本藥品目錄的增補(bǔ)。該措施亦有為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。 所謂基本藥物,是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念,指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價廉,初衷是追求社會公平,保障人人享有。 2009年8月18日,中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》,標(biāo)志著建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。 2009年8月公布的第一份“國家基本藥物目錄(基層版)”,遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久,就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺的省級“增補(bǔ)”基本藥物目錄中,每省平均增補(bǔ)188個品種。安徽則增補(bǔ)了277個品種,共計584種基本藥物,首次招標(biāo)后共有1154個品規(guī)。 此次安徽的調(diào)整,在1154個基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄,總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī),幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。 “61號文”規(guī)定,各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”,即“在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下,允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外,從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中,適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購金額不超過每月總采購金額的15%”。 按照國務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件,基本藥物目錄上的藥品要通過“雙信封”制度招標(biāo)定價。這也是安徽模式中最具爭議、最具特色的標(biāo)志之一,2010年底寫入國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見》,上升為國家政策。 但令人意外的是,此次“增配”目錄上的藥品,僅按改革前縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級中標(biāo)價采購即可。 安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長謝瑞謹(jǐn)對記者稱,因安徽今年沒有招標(biāo)計劃,目前調(diào)整方案僅為過渡政策。 但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評論說:“調(diào)整后,基本藥物的原則不用遵守,‘雙信封’招標(biāo)也被摒棄,這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了。”在他看來,盡管目錄內(nèi)藥品須低價銷售,但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過銷售目錄外藥品價格贏利,繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。 另一項引人注目的調(diào)整,是要求拉開醫(yī)務(wù)人員收入差距,“加大獎勵性績效工資比重,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”;“對出現(xiàn)的過度醫(yī)療、推諉病人、亂收費(fèi)等違規(guī)行為,按有關(guān)規(guī)定扣減績效工資和院長獎勵”。安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國的公開解釋稱,此舉是“為調(diào)動院長和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。 其實(shí),早在這份文件下發(fā)之前,已有部分地區(qū)作出類似調(diào)整,令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴記者,幾個月前,衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬元利潤的考核目標(biāo)。 但是,數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌,這正是安徽模式所要努力避免的。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來,這些調(diào)整很可能會使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況,“實(shí)際上就是在一點(diǎn)點(diǎn)蠶食安徽模式。” 不過,肥西縣衛(wèi)生局副局長趙躍斌認(rèn)為,此次調(diào)整是積極之舉:“衡量一項改革是否成功,就要看能否及時發(fā)現(xiàn)問題,以及是否能有勇氣進(jìn)行突破。” 基層醫(yī)院缺藥 藥價降低并未讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市,藥品種類不足是病人流向大醫(yī)院的原因之一 據(jù)安徽方面的解釋,之所以做出上述調(diào)整,是因?yàn)?ldquo;體制轉(zhuǎn)軌過程中出現(xiàn)了一些新情況、新問題”。 此前,官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂觀。其中,藥價降低是安徽模式最大的亮點(diǎn)。 安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱,自2010年9月20日至2011年9月20日,安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢:次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上,門診人次上升10%以上,群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。 現(xiàn)實(shí)中不乏此類案例。2010年3月,因?yàn)橐鲳逇馐中g(shù),在江蘇丹陽打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)——在丹陽的醫(yī)院,疝氣手術(shù)平均花費(fèi)5000元,新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報銷30%后,需自費(fèi)3500元;但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院,手術(shù)全部花費(fèi)不到1000元,報銷額度為75%,個人花費(fèi)不足前者的十分之一。 不過,事實(shí)的另一面是,藥價的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市,其中住院區(qū)尤其冷清。 今年三四月份,記者走訪過數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一位護(hù)士告訴記者說,改革前20多張病床有時能夠住滿,改革后病人一天天減少。記者采訪的當(dāng)天,只有一位病人住院。 肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告顯示:全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4%,報銷比例從2009年的20%下降到10.5%;縣內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1%。同時流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2%。 藥品種類不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來,一位60多歲的病人向記者抱怨:“好一點(diǎn)的藥這里都買不到,要到藥店去買。” 在蕪湖市一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,缺藥問題更為突出。“這里靠近市區(qū),居民收入較高,對藥品的需求也比較高。”該中心院長對記者說。 出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象,與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對記者表示,一般認(rèn)為,300種-400種基本藥物足以滿足用藥需求。 但在四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中看來,中國此前的政策對“基本藥物”的理解存在誤區(qū),基本藥物的概念由“必不可少的藥物”,變成了“基礎(chǔ)、簡單甚至低檔的藥物”,藥物遴選機(jī)制不當(dāng),造成缺藥現(xiàn)象。 事實(shí)上,自基本藥物制度方案開始設(shè)計時,關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán),便有過幾輪拉鋸式討論。 一種觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時使用,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在眾多開放的藥物中自主選擇;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為,必須對藥物品種和價格嚴(yán)格限制,否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會放棄基本藥物,選擇價高的藥品。最終,2009年8月頒布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》作出折中規(guī)定,允許各省在國家目錄基礎(chǔ)上自行增補(bǔ),且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物”。 安徽此次基本藥物目錄調(diào)整,正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對記者坦言,實(shí)施基本藥物制度后,因藥品種類所限,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無法開展,原有功能“萎縮”,病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重,反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄,正是對這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。 他告訴記者,新政策實(shí)行還不足三個月,但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。 從最初嚴(yán)格限制藥品種類,到允許各省自行增補(bǔ),再到安徽此次率先推出“增配”目錄,基本藥物制度在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中已經(jīng)開始變形。 醫(yī)生消極怠工 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”,帶來平均主義大鍋飯;盡管藥價下降,但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升 病人從基層醫(yī)院大量流失,還有一個更為關(guān)鍵的原因——醫(yī)生推諉病人。 2011年3月末,即安徽首批試點(diǎn)一年后,在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室,一位中年醫(yī)生直言不諱地對記者說:“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病,我會建議他去縣醫(yī)院看。” 這位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院,此后病人在路上去世。“這樣的病風(fēng)險太大,如果我給他治,肯定后患無窮。”他甚至為此感到慶幸,“工資是死的,我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險。” 在另一家外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院,記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi),掛號大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全,但數(shù)間病房沒有一個病人。一位生完孩子不久的婦女告訴記者,當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生院分娩,但被告知“不具備條件”,只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。 另一些市場則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受記者采訪時,從抽屜里拿出一份來自合肥市某民營醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單:“我們經(jīng)常會收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去,就可以拿回扣。” 在11月末召開的“第五屆中國醫(yī)院院長年會”上,曾參與國務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評估工作的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立說,他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),基本藥物制度實(shí)施后,很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有積極性,往上推病人。醫(yī)生會對病人說,“我這里沒有藥,你去上面吧。” 為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒了積極性?直接原因,是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩條線”制度。 在安徽模式中,企業(yè)低價中標(biāo)的成本價藥品,通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價”出售,由此大幅降低藥價——這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。 隨著藥價降低和收入減少,衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口開始浮現(xiàn)。道理很簡單:取消藥價加成必然影響醫(yī)院正常運(yùn)行,不少醫(yī)院面臨虧損。如何補(bǔ)償成為矛盾焦點(diǎn)。 2009年8月出臺的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》,將補(bǔ)償責(zé)任交給地方政府,規(guī)定“各地要按國家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策”,但并未明確補(bǔ)償辦法。各地衛(wèi)生部門因而顧慮重重,無動力推行“零差率”售藥。 2011年全國“兩會”期間,孫志剛在回顧安徽改革時說:“實(shí)行基本藥物制度,取消藥品加成,切斷了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的利益鏈條。原來建立在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制上的諸多事項,比如說管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù),暴露了很多問題和矛盾,整個機(jī)制運(yùn)行不下去了。” 怎么辦?安徽找到的辦法,是對社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革,其重要內(nèi)容之一即是對前兩者實(shí)行“收支兩條線”制度。 所謂“收支兩條線”,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財政部門,經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后,再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營經(jīng)費(fèi),以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營業(yè)性收入的利益關(guān)系。 在“收支兩條線”制度下,醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績直接掛鉤,而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上,再根據(jù)政府部門設(shè)計出的績效考核辦法實(shí)行激勵。 從實(shí)際效果看,“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動,但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受記者采訪時,安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰坦承,這個問題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼。 基層醫(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏,以及醫(yī)生積極性下降,共同把大批患者推向上級醫(yī)院。直接后果是:盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次醫(yī)療費(fèi)用在下降,大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。 肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告中明確寫道:“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動,反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)。” 浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開展的調(diào)查也顯示,盡管基本藥物價格低廉,但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的實(shí)施,病人重新流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),其結(jié)果是總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。 “這些醫(yī)療費(fèi)用的增加,包括隱性費(fèi)用,比如交通成本、時間成本,也包括直接的醫(yī)療費(fèi),因?yàn)榭h醫(yī)院的次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,而報銷比例較低。”在8月13日召開的一次會議上,浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出,“新制度實(shí)施后,‘看病貴’的問題出來了。” 重回計劃經(jīng)濟(jì) 在“收支兩條線”的制度之下,“平均主義和大鍋飯”怪圈無法打破,因?yàn)槠浔举|(zhì)上就是計劃經(jīng)濟(jì) “因醫(yī)生消極怠工情況普遍,目前安徽從上到下,都將‘調(diào)動積極性’問題放在首位。”11月中旬,剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對記者說。 安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰也告訴記者,為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,安徽省已數(shù)次召開“完善績效考核辦法”會議,在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績效考核的打分辦法。 但是,在“收支兩條線”下,這套由政府主導(dǎo)的績效考核,能打破“大鍋飯”嗎? 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為:“這套以‘核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助’為核心的補(bǔ)償模式,必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計劃經(jīng)濟(jì),逃脫不了失敗的命運(yùn)。” 事實(shí)在證明這個判斷。安徽省曾出臺考核辦法,規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核,醫(yī)務(wù)人員則由院長考核。可是,現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性超出政策設(shè)計。3月初,花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長童衛(wèi)民曾對記者表示,她對當(dāng)時的績效考核力不從心。 當(dāng)時,和安徽省大多數(shù)縣一樣,在肥西,無論是衛(wèi)生局還是院長,可供用于激勵的資金十分有限。“醫(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例,上下不超過200元,哪里能實(shí)現(xiàn)激勵呢?” 童衛(wèi)民還說,因?yàn)楣べY總額基本是固定的,一位醫(yī)生的獎勵性績效增高,即意味著另一位的獎勵性績效工資減少,“醫(yī)生之間因此有種競爭心態(tài),科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙。” 早于安徽省9月開始的調(diào)整,肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績效考核方式,增加了可供獎勵分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露,調(diào)整后的方案的確大大拉開了工資差距。但他心中不無疑慮:“改來改去,這不又改回去了?” 四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出,行政績效考核需要巨大管理成本。美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員蔡江南則認(rèn)為,行政績效考核本身就存在先天缺陷:“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長和衛(wèi)生局去考核,實(shí)際上相當(dāng)于模擬了一個市場,代替病人進(jìn)行選擇。” “61號文”發(fā)布后,很多衛(wèi)生院院長糾結(jié)的是,工作量到底完成多少才合適。“完成太少會被扣;完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù),需要完成更多。” 在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來,“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對前蘇聯(lián)計劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂‘棘輪效應(yīng)’。在計劃體制下,企業(yè)的年度生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實(shí)際生產(chǎn)不斷調(diào)整,好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此,聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來對付計劃當(dāng)局。” 藥品供應(yīng)體系扭曲 這是一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象:聲稱能降低藥價的安徽模式,并不能阻擋高價藥旺銷 安徽模式的核心,是基本藥物制度改革。此番改革對藥品供應(yīng)體系的影響無處不在。 按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法,所有縣級以上公立醫(yī)院必須參加省級藥品集中采購。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出,根本原因在于縣級以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限,藥品采購價越高,醫(yī)院可獲得的合理利潤也越高,這催生了對高價藥的青睞。發(fā)改委十年來28次降價未奏效,均因此而生。 在民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒有15%的加成限制,只需遵循最高零售價制約,這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均傾向于壓低藥品采購價,以增加利潤空間。但即便加成率高,在競爭動力下,大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營醫(yī)院的藥品零售價仍然比公立醫(yī)院更低。 如此背景下,2010年初,各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后,藥價不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對記者透露,高層對此十分不滿,后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。 而后,國務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式,推出了“雙信封”招標(biāo)模式,并于2010年8月在安徽先行試點(diǎn)。 在“雙信封”模式下,藥品招標(biāo)被分成兩個步驟。第一個步驟為“技術(shù)標(biāo)”,考察藥品質(zhì)量;第二個步驟為“商務(wù)標(biāo)”,考察藥品價格。也就是說,首先通過第一個步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品,考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo);再通過第二個步驟實(shí)現(xiàn)“最低價者”中標(biāo),由此選出質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施,還包括量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。 這一方案下,按官方口徑,安徽招標(biāo)結(jié)果是,“藥品平均價格比國家指導(dǎo)價下降了52.8%”。 但在官方高調(diào)宣傳的同時,對“雙信封”導(dǎo)致“藥價虛低”的指責(zé)也紛至沓來。指責(zé)主要來自一些大型藥企,他們的聲音在2011年“兩會”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括:頭孢曲松注射劑0.25克一支,中標(biāo)價格0.94元;開塞露100毫升每支0.48元,20毫升的每支僅0.38元,等等。這些企業(yè)認(rèn)為,此價格低于成本,是不正常的。 不過,不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露:“招標(biāo)后有些藥品價格降低,但比起原來的批發(fā)價,有些還高了。” 2011年10月,記者在安徽某市發(fā)現(xiàn),采購金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液,每瓶100毫升/0.3克劑量的價格招標(biāo)價為9.18元。但據(jù)記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解,此前市場價僅為3元左右。 更值得注意的是,在這個混合了基本藥物制度、“零差價”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下,那些原來主要存在于縣級以上醫(yī)院的“二次議價”、藥品回扣、“買高不買低”現(xiàn)象,如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。 面對患者對藥品種類不足的抱怨,衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專家透露,“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開辦零售藥店,或與零售藥店建立聯(lián)盟,通過處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收。” 浙江省醫(yī)藥學(xué)會會長趙博文的調(diào)查也顯示,某企業(yè)的一個主導(dǎo)產(chǎn)品,在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo),而銷售量反而增加,就是通過藥店進(jìn)行了銷售。 還有一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象:聲稱能降低藥價的安徽模式,并不能阻擋高價藥旺銷。趙博文還指出,“買高不買低”現(xiàn)象普遍。例如,在這次招標(biāo)中,元胡止痛片中標(biāo)價低至5.78元,采購額便很低,只有區(qū)區(qū)6萬元,僅占參考采購量的25%;元胡止痛滴丸中標(biāo)價為15元,采購額便高達(dá)143萬元,完成參考采購量的17.15倍。 “原來鄉(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣,現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過來了,開藥會返給回扣。”3月末,肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對記者如此感慨。 藥企“囚徒困境” “雙信封”所引來的更大指責(zé),是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”,給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患 在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時,在這場始于藥品的改革中,另一利益相關(guān)者——醫(yī)藥企業(yè),更是如坐針氈。 談及“雙信封”招標(biāo),前述接近國務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱,“這充分應(yīng)用了‘囚徒困境’理論,逼企業(yè)自己把價格降下來,更符合市場規(guī)律。” 一位不愿透露姓名的國有藥企研究員對記者采訪時分析認(rèn)為,“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用,是因?yàn)樗?guī)定的“量價掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價中標(biāo)”讓供方有競爭動力,使價格得以壓低。 也就是說,政府的一系列承諾是這一供方競爭得以實(shí)現(xiàn)的前提,但事后的事態(tài)發(fā)展顯示,很多承諾未能兌現(xiàn)。 趙博文對記者說,安徽給出的參考采購量泡沫太大,“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道,認(rèn)為這是‘美麗的陷阱’”。不少不惜血本低價中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。 趙博文透露,根據(jù)測算,安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購總額高達(dá)388億元,而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里,實(shí)際采購額僅4.45億元,完成參考采購額的1.14%。另據(jù)《健康報》報道,在2010年9月20日之后整整一年內(nèi),安徽集中招標(biāo)采購的基本藥物和省增補(bǔ)藥物總和為14.17億元。 趙博文等人的調(diào)查還指出,由于基本藥物中標(biāo)品規(guī)少,產(chǎn)品單一,難以滿足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者用藥的需求,而且挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計,安徽全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購額2010年上半年比2009年同期下降30%,2010年9月20日至4月1日,采購額更比2010年上半年又下降了14%。 因無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期利潤,很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱:犧牲應(yīng)得的利潤雖可以搶占市場份額,但這種不惜血本換來的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。 不過,“雙信封”所引來的更大指責(zé),是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”,給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患。 盡管名為“雙信封”,但在很多專家看來,安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實(shí)際只是“單信封”。在“雙信封”的第一關(guān),即第一個信封——“技術(shù)標(biāo)”中,其所占比重最大的評價標(biāo)準(zhǔn)是藥品GMP證書,但這實(shí)則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn),因此第一個信封并不能起到明顯限制作用。 北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩甚至從技術(shù)上分析指出,在此前安徽的“雙信封”制度下,一個在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè),完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿分的產(chǎn)品。 劉國恩發(fā)現(xiàn),“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分,占所有評分的14%;企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類型,是否通過GMP等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況,假定有兩類藥品:A滿分100分,B藥80分,但A拿了質(zhì)量療效滿分,B拿了質(zhì)量療效零分。這兩個藥品都進(jìn)入第二次價格標(biāo),但此時,第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用,起作用的僅剩下價格。假定A藥20元、B藥10元,那后者勝出。 “這種情況太容易發(fā)生了。”劉國恩說,“雙信封”模式有很多積極的作用,但它受制于中國GMP評價機(jī)制的不足,無法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。 在趙博文看來,最大的問題在于,行政命令取代了市場規(guī)則,有可能扭曲“雙信封”制度。“價格競爭本來很正常,但通過行政指令一味要求低價的導(dǎo)向很危險。”他說。 財政可否持續(xù) “我們?nèi)ナ±镩_會時,大家普遍擔(dān)心的就是財政可持續(xù)問題。”安徽省某衛(wèi)生局辦公室主任對記者說 盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國,但一個不爭的事實(shí)是:到目前為止,它只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行,并未在公立大醫(yī)院登堂入室。 2009年新醫(yī)改方案出臺前后,記者采訪過諸多大型公立醫(yī)院院長。他們均對基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是,“政府根本沒有能力對醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補(bǔ)償,這個制度沒戲。” 2009年,衛(wèi)生部原計劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國家基本藥物目錄,最終未能實(shí)現(xiàn)。2011年4月9日,衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn):“目前形成的共識是基本藥物只在基層推進(jìn),醫(yī)院版的目錄就暫時不推出了。” 這個結(jié)局并不令人意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司副司長何錦國曾介紹,2009年,全國公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計,其中藥品收入占總收入的比重超過50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價”,就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入,需要由各級財政補(bǔ)償。而這個數(shù)字,相當(dāng)于新醫(yī)改以來政府每年對醫(yī)療財政投入的總和。 于是,從一開始,這項原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度,就不得不放棄大中型公立醫(yī)院,而退守到基層——其前途從起點(diǎn)就已投下陰影。 即使在基層推行基本藥物制度,成本也是昂貴的。以安徽省為例,安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi),醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元,這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的420億元還要高。 由于縣級財政參差不齊,各地財政補(bǔ)貼的落實(shí)情況也截然不同。 與富裕的蕪湖、肥西不一樣,安徽定遠(yuǎn)縣在改革過程中就頗有過一段尷尬的時光。 定遠(yuǎn)是一個農(nóng)業(yè)大縣,也是安徽的一個貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬,但2010年全縣財政收入累計僅5.11億元,每年接受上級財政轉(zhuǎn)移支付超10億元。 定遠(yuǎn)縣2010年底的測算顯示,按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會配備方面投入1800萬元。此外,為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性,每年財政預(yù)算投入達(dá)2630萬元。由于長期以來政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足,定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬元。而在此前近十年,定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出去,那時,縣財政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入每年僅300多萬元。 2011年4月初,距定遠(yuǎn)改革八個月之后,記者看到,當(dāng)時,除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績效工資,定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長達(dá)半年未領(lǐng)到月績效工資,即整個工資總額的30%。 “這幾個月來我拿到手的工資還不到1000元,哪里還談得上積極性。”在記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,都能聽到這樣的訴苦聲。 鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映,2011年以來未收到財政發(fā)放的任何費(fèi)用。 對此,定遠(yuǎn)縣財政局一位官員解釋稱,績效工資考核指標(biāo)過于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向記者強(qiáng)調(diào)其財政困難。 2011年5月,定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資終于按時發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生,現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心,定遠(yuǎn)縣的財政實(shí)力能否持續(xù)向他支付這份工資。 在較為富裕的肥西縣,縣政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性財政投入,也由2009年的1000萬元增加到2010年的近4700萬元。 投入大幅增加,必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力。安徽省竭力消除財政補(bǔ)償?shù)牟淮_定性,除對縣級財政提出“足額予以保障”的要求,“61號文”還要求,將基本支出納入預(yù)算管理,收入上繳財政,規(guī)定用途使用。 這些規(guī)定無法使安徽各地衛(wèi)生部門吃下定心丸。“我們?nèi)ナ±镩_會,大家普遍擔(dān)心財政可持續(xù)問題。”安徽某縣衛(wèi)生局辦公室主任對財新《新世紀(jì)》記者說。 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛指出,當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來,幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力,如此一來,盡管仍是‘收支兩條線’,但通過增加醫(yī)療服務(wù)收入,可以減輕財政負(fù)擔(dān)”。 但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于請上級醫(yī)生會診十分積極,甚至?xí)_展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下,他們?nèi)缃窦葻o資格,也無熱情。 在“收支兩條線”之下,衛(wèi)生院總收入減少是一個不爭的事實(shí)。“有些地方實(shí)行‘收支兩條線’時是根據(jù)核定的收入來核定支出,其結(jié)果就是,衛(wèi)生院的收入量越高,則財政補(bǔ)助越少,這必然抑制衛(wèi)生院的收入動力。”一位衛(wèi)生局官員對記者說。 以藥改醫(yī)舍本逐末 意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度,在中國卻成了一種管制手段,被用來解決截然相反的問題——過度醫(yī)療 在飽受質(zhì)疑之際,也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試。“安徽醫(yī)改最大的貢獻(xiàn),是它在全省范圍內(nèi)作了試點(diǎn),可以讓我們有機(jī)會審視這一模式的優(yōu)缺點(diǎn)。”復(fù)旦大學(xué)程曉明教授對記者說。 四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示,就安徽模式本身而言,如果將它看成是一個社會試驗(yàn),多次調(diào)整是好事。這說明試點(diǎn)能發(fā)現(xiàn)問題,并作出回應(yīng)。 還有學(xué)者將安徽模式視作改革的第一步,即先以政府之力夯實(shí)基礎(chǔ),為以后的“再改革”做好準(zhǔn)備。 事實(shí)上,考慮到中國現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性、抽象的理論和實(shí)踐間的脫節(jié),無論采取何種醫(yī)改路徑,試點(diǎn)都至關(guān)重要。僅就安徽醫(yī)改而言,一個地區(qū)的貧窮或富裕,同一個地區(qū)的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村和城郊社區(qū),改革的成敗得失就截然不同。 “問題是,安徽模式還在試驗(yàn)中,且沒有經(jīng)過很好的科學(xué)評估,就匆匆用行政力量推向全國,這是有很大問題的。”一位醫(yī)改專家說。 安徽醫(yī)改始終備受國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)注。2010年1月21日,國務(wù)院醫(yī)改辦在安徽合肥召開實(shí)施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會。會議由時任國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、國家發(fā)改委常務(wù)副主任朱之鑫主持。中編辦、財政部、人社部、衛(wèi)生部主管副部級官員悉數(shù)到場。會議傳達(dá)了一個明確的信號,即要求各地學(xué)習(xí)安徽經(jīng)驗(yàn),從建機(jī)制入手推動基本藥物制度改革。 就在那次會議上,朱之鑫強(qiáng)調(diào),各級醫(yī)改辦負(fù)責(zé)牽頭實(shí)施改革。2010年底,安徽模式的操刀者、原安徽省副省長孫志剛調(diào)任京城,被委任為國務(wù)院醫(yī)改辦主任、發(fā)改委副主任。此后,安徽醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),屢被寫入醫(yī)改配套改革方案。2010年12月10日頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》,更明確要求各地“大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”。 顯然,與在極端貧窮的國家實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)不同,中國的基本藥物制度從一開始就背負(fù)了一項重任:打破中國的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾。 政策設(shè)計者希望,通過對基本藥物實(shí)行“零差價”,藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被擠掉,醫(yī)院也將不再追逐藥品利潤,醫(yī)生收入也與其處方無關(guān),“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得以破除,“看病貴”也會迎刃而解。 也就是說,意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度,在中國卻成了一種管制手段,被用來解決截然相反的問題——過度醫(yī)療。 11月22日,素來對安徽模式贊賞有加的北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲,在其個人博客上發(fā)表文章《基本藥物制度動了誰的奶酪?》,再次對基本藥物制度和安徽模式寄予厚望。她認(rèn)為,“基本藥物制度承擔(dān)著撬動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級的使命。” 一位不愿具名的醫(yī)改研究者對財新《新世紀(jì)》記者表示,這兩年的實(shí)際操作中,正是這種思路,使得基本藥物制度被擴(kuò)大為基本醫(yī)療制度。但這是基本藥物承擔(dān)不了的角色。 “這樣做整個就反了。”上述研究者說,“基本藥物制度本來就是在各項改革不完善時需要的一項過渡制度,如果它能撬動這些改革,這些改革都實(shí)現(xiàn)了,我們還要基本藥物制度干什么?這是一個悖論。” 而另一位專家指出,此次醫(yī)改將重點(diǎn)放在基本藥物上,重要原因是從藥價入手最能吸引眼球,成效最快,最能出政績,較之大醫(yī)院,鄉(xiāng)村一級改革阻力小,“同樣更容易出政績”。 在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來,以安徽醫(yī)改為代表的基層醫(yī)改,走的仍然是多年來從藥品入手,通過“零差率”“收支兩條線”進(jìn)行供方改革的老路,只要政府的支付方式?jīng)]有改變,這條路就會越走越窄。 一位接近衛(wèi)生部的醫(yī)改專家對記者表示,醫(yī)改的復(fù)雜性決定了它不可以一步登天。問題是,在媒體和民眾的壓力之下,政府急于給出醫(yī)改成績單,各級政府甚至?xí)䦟訉雍炗嗎t(yī)改責(zé)任狀。 “坦率地說,最近三年醫(yī)改方向沒有做對。醫(yī)改變成了藥改,但藥改這條路肯定走不通。”朱恒鵬說。 | ||
