| 發布日期： 2011-06-15 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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安徽省基層醫改的經驗從側面反映了當前各地醫藥衛生體制改革的成效,如完善財政補償機制、加強基層醫療服務體系建設、探索人事制度改革等,具有重要的借鑒意義。但同時,基層的經驗也折射出改革中存在的一些值得探討的深層次矛盾和問題,而這一點在其他改革項目,特別是公立醫院改革中同樣存在。 在所有醫改任務當中,公立醫院改革的任務是最重要也是最艱巨的。2010年初,《公立醫院改革試點指導意見》出臺,選取了全國16個城市試點公立醫院改革,按照既定安排,2011年將總結試點經驗并向全國進行推廣。但從試點的情況來看,目前改革大多圍繞較易推動的外圍項目來進行,如住院醫師培訓、醫療服務質量管理、醫療服務信息化、集團化等,對深層次的關鍵問題,如管辦分離、法人治理結構和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及。公立醫院改革的瓶頸到底在哪里?如何突破這些瓶頸?本文試圖從公立醫院運行的政策環境入手,來厘清當前改革中亟需重點關注的三個關鍵性問題和三對關系。 從社會政策的角度而言,公立醫院運行的政策環境主要涉及“供給”、“支付”和“監管”即“誰來辦、誰出錢、誰監管”等三個方面的問題,而改革的中心也是要厘清這三者之間的關系,使之形成有效的銜接與聯動,從而創造一個既有活力又有秩序的醫療服務環境。“誰出錢”的問題主要涉及政府財政補償和醫療保險支付;“誰監管”的問題則涉及衛生行政部門監管和醫保基金監管;而“誰來辦”則涉及管辦分開、多元化(多層次)辦醫,以及公立醫院管理體制改革等。從試點的情況來看,這三方面都存在一些關鍵性的爭議需要澄清。 一、澄清“供給”、“支付”與“監管”體系中的一些關鍵性爭議 (一)支付體系 在取消藥品加成之后,醫院收入的補償機制成為改革的焦點,而補償的渠道將主要是服務性收費和財政補助。在這兩個問題上,存在一些爭論需進一步澄清。 1.“補供方”還是“補需方”? 持“補供方”觀點的人認為需進一步加大政府對公立醫院的投入,通過直接補償醫院的方式來實現公立醫院的公益性,解決人民看病貴的問題。而持“補需方”觀點的人則主張提高醫療保險的籌資和支付水平,認為通過第三方支付的方式,既可以形成對醫院服務的有效監管,又可以提高病人的支付能力,解決看病貴的問題。“補需方”的觀點和模式目前已得到大多數人的認可,在實踐中,許多試點城市的醫療支付體系也是在向第三方支付轉移。 但不可忽視的是,當前仍有一些觀點單純地強調政府財政補助的重要性,認為公立醫院改革必須要不斷地加大、甚至是只能加大政府的財政投入。這種觀點其實是在政府干預與市場競爭之間做了一個非此即彼的二元選擇,是對“市場化”的過度反應,其風險是有可能將改革重新拉回計劃經濟,由“政府包辦”所有的醫療服務,因此必須要慎重對待。 2.醫療服務如何定價? 醫務人員的技術價值未能在服務價格中如實體現是普遍的共識。從醫療服務市場良性運轉的角度而言,要實現醫務人員待遇的提高并解決醫院“賣藥”的問題,醫療服務價格體系中體現醫務人員勞務價值的部分應該提高。但是如何提高,提高到多少,由誰來提高,這些問題從外部看卻相當復雜,在傳統的定價體制之下,必然會讓物價部門十分頭疼。 但如果我們從公立醫院運行環境的角度綜合性地來看待這一問題,實際上卻并不復雜,即部分納入市場定價的機制。而如何有效地約束市場定價,則要靠醫療保險談判機制的實現,通過醫保支付控制醫療服務價格,約束醫院行為。但是從試點的情況來看,改革在這一點上并未有實質性的突破。 3.財政補償補什么?補多少? 政府的財政補助必不可少,特別是對醫院承擔的社會責任部分,以及作為出資人對公立醫院的一些大型項目建設的支持。但政府補貼必須要把握三點:第一,政府的財政補助不能過多地干預醫療服務市場;第二,財政補助必須要透明、公開,不能是一筆糊涂賬。如由于醫院管理經營不善而導致的虧損不應屬于財政補貼的范圍,否則醫院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制;第三,政府的財政補助應向市場失靈的領域重點傾斜,如公共衛生服務、農村偏遠地區的醫療服務、基層醫療服務建設等等。 (二)監管體系 目前來看,監管涉及衛生部門的行業監管和醫保基金監管兩大部分,未來隨著醫療服務市場的充分發育,醫療服務行業本身的自我監管也將扮演重要的角色。目前來看,在“誰監管”的問題上有兩個非常重要的問題亟需解決: 1.管辦分開之后,衛生行政部門如何適應新的變化,依靠何種手段有效監管醫院? 管辦分開是當前公立醫院改革的最大難點,也是改革的主要瓶頸之一。對衛生部門來說,管辦分開意味著轉型上的困難,必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現代意義上的依法監管轉變。實踐中許多衛生部門對此并未有充分的準備和認識,因此始終無法突破。衛生部門的行業監管需要依法而行,因此要求相關法律規則的建立、細化與可操作性。 2.醫保機構如何面對龐大復雜的醫療服務市場進行有效的談判? 有效的談判機制首先依賴于充分發育的醫療服務市場,即醫保機構可以有選擇權和淘汰權。其選擇的標準不是以“公立”或“私立”來判斷,而是以服務的效益來判斷。因此,監管的效果依賴于多元化辦醫格局的實現。 其次,醫保機構的談判能力還取決于醫療保險的覆蓋情況。只有醫療保險的覆蓋面越來越寬,醫院收入中來自醫保支付的比例越來越大,醫保的談判能力才會越來越強。此外,在人口流動性日益增強的同時,醫保的統一性與可銜接性也將極大地影響它的談判能力。 最后,醫保機構的經辦能力也非常重要。隨著參保人數的不斷增加,醫保機構所承擔的任務將越來越繁重。以深圳市為例, 2010年深圳常住人口891萬,當年7月份,醫保參保人員達到1045萬,而專門負責醫�；鸬娜吮＞轴t保處人員僅有19人,加上市區一級,共有編制50多人,平均每人針對服務人口超過20萬。這種超大服務量對于監管質量是一個較大的挑戰。 可見無論是行業監管還是醫保監管,各自都面臨著日益嚴峻的挑戰,未來是否可以嘗試二者統一運作,相互取長補短是需要進一步討論的問題。 (三)供給體系 1.辦醫主體如何真正去行政化? “管辦分開、政事分開”是試點中涉及體制、機制最深的兩個密切相關的問題,目前來看,在這兩方面仍有許多問題未取得共識。如,履行辦醫職能的類似醫院管委會或醫院管理中心之類的機構是設在衛生部門之外還是衛生部門之內?醫院管委會或管理中心主要由政府成員構成還是由醫院員工代表或社會人士等非政府外人員構成?法人治理結構到底應該是何種組成和運行方式?這些問題關系到醫院是否能夠真正成為一個自主的辦醫主體。 目前來看,改革試點中所出現的許多嘗試大多囿于形式,并未真正突破管辦合一的局面,一些法人治理結構也大多是議事性組織而非決策性機構,其人事制度改革也與所有事業單位改革一樣面臨著諸多障礙。要想有所突破,必須徹底轉變傳統管理理念和政府的行為方式,實現辦醫機構的真正“獨立”——相對于政府的獨立,而對“獨立”后的醫療機構的管理也必將從傳統的行政化管理向專業化管理過渡。 2.多元化辦醫格局如何實現? 公立醫院改革需要外加推力,而推力之一就是多元化辦醫格局的形成,它有賴于社會力量的廣泛參與和健康成長。目前,公立醫院在整個醫療服務市場中依然占據絕對的壟斷地位。以深圳市為例,2009年政府辦醫院占據市場79%的床位,如加上國有資產性質的企事業辦醫院,國有醫院共占據市場86%的床位數。深圳已是較早對民營醫院放開的城市之一,但是社會力量的發育仍然比較緩慢。民營醫療機構(包括各種診所)的數量不少,但大都規模小、服務水平低,無法與公立醫院抗衡,因此不能激活整個醫療服務市場。 改變公立醫院的壟斷局面必須允許、鼓勵、支持社會力量參與進來,在行業準入、稅收、用人、參與醫保定點等各個方面使之享受與公立醫院同樣的機會。但是目前來看,許多地區對社會力量仍然心存疑慮,認為其“以營利為目的”,且管理較為困難。要真正突破多元辦醫的格局,一方面要制定細則支持社會力量發展,另一方面則要放手公立醫院,推動醫療服務市場的公平發展。 3.醫療服務如何實現有效下沉? 積極引導患者向基層分流是當前改革試點中的一大亮點,許多地區在這一方面采取了非常有力的措施,如加大基層體系建設、積極推行社區首診制度等,但同時也存在一些諸如雙向轉診“轉上不轉下”、社區首診依靠強推等問題。從可持續發展的角度而言,服務的下沉有賴于居民就醫習慣的改變、基層醫療服務水平的提高,以及醫療服務資源的科學規劃。提高基層醫療服務水平短期內可以采取專家坐診的方式,但長期來看,必須從培養基層醫療服務人才和完善基層診療技術、設備水平等方面著手,因此要求國家在醫療資源的配置上進行重點傾斜,同時要科學規劃并細化基層醫療機構和中心醫院的資源配置與服務重點,做到分工有別、重點不同,實現居民的理性就醫,合理引導醫療服務的下沉。 二、理順“供給”、“支付”與“監管”之間的關系 供給、支付與監管是相互影響的三對關系,也是改善公立醫院整體運行環境的三大重要支柱,只有理順三者之間的關系,形成相互支撐,才可以達到醫療服務體系的良性運轉,任何一個出現短板都會影響整個公立醫院改革的成效。 首先,“誰出錢”與“誰監管”相互支撐。支付是監管的重要武器,而監管則是支付的基礎條件和運行保證。除了行業監管,第三方支付式的醫療保險監管是最直接和有效的監管手段;另一方面出錢者也必然要求監管體系的完善,只有完善的監管體系才有利于保證醫�；鸬陌踩褪褂眯省Ｒ虼酥Ц扼w系的建立必須伴隨著監管體系的完善。 其次,“誰監管”與“誰來辦”之間也有密不可分的聯系。前者可以為后者創造良好的運行環境,并約束后者,達到提高服務水平、效率和質量的目的;而后者的充分發展則可以使前者通過“淘汰機制”實現監管的有效性。最為重要的是,“管”與“辦”是公立醫院改革中的核心關系之一,只有處理好這二者的關系才可以突破公立醫院改革的瓶頸。 最后,“誰出錢”與“誰來辦”也密切相關。完善的支付體系依賴于服務體系的充分發育,只有這樣才能實現以市場為基礎的談判機制;而服務體系的充分發育則以補償機制的完善為基礎,只有公平、合理的補償制度的存在,服務體系才能順利發展。 總體而言,供給、支付與監管體系密切相關,在很多情況下甚至是一體兩面的,一種政策手段可能同時涉及兩個甚至三個政策體系。醫療服務運行環境簡化圖可以較為簡單但卻比較全面地表達這三者之間的相互聯動關系,及其對整個公立醫院運行環境的支撐。 從圖中可以發現,政府主要履行補貼監管的責任,醫�；饎t履行支付監管的責任,公立醫院和民營醫院共同為患者提供服務,履行供給責任,而患者通過繳納稅收和醫療保險費換取相應的支付服務。政府與醫�；鹬g具有緊密聯系,供給、支付與監管之間相互支撐,這三者之間的有效銜接和聯動是形成公立醫院良性運轉的政策基礎�？傊�,公立醫院改革是一個涉及多方政策的綜合性改革,必須從其運行的整體環境出發,全面地考慮改革的具體措施和手段。而當前試點中所遇到的一些爭議,大多是從一個側面出發,單方面考慮問題的結果。通過對公立醫院改革的政策環境的分析,我們可以發現,供給、支付與監管體系之間存在相互支撐、相互制衡的密切關系,只有厘清并正確運用三者之間的關系才能突破公立醫院改革的瓶頸,形成充分發育的醫療服務市場、規范有序的醫療服務秩序與合理適宜的醫療服務價格,真正解決群眾“看病貴、看病難”的問題。 | ||
