| 發布日期： 2008-10-30 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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來源：搜狐健康 作者：顧昕 牛正乾 余暉 作者：中國經濟體制改革研究會新醫改研究課題組 組長：顧昕 副組長：牛正乾 余暉 新醫改的戰略選擇至關重要，一旦方向選錯，整個國家和社會將會付出極大的代價。目前，有關新醫改的方案不可謂不多。細節姑且不論，在戰略方向的選擇上，這些方案無非指出了兩條道路：一條是回歸計劃體制；另一條是探尋政府主導與市場機制相結合的新路。 在某些人看來，整個醫藥衛生事業都應該實行計劃體制，即國家出資興辦醫療機構甚至醫藥企業，國家通過發放高額補貼促使醫療機構和醫藥企業低價運行，老百姓可以大體上免費看病吃藥。因此，現行只限于少數人可以享受的公費醫療體系可以擴展，最終實現全民公費醫療。當然為了防治人們濫用公費醫療的資源，可以設定一定的自付比（例如20%），正也是現行公費醫療體制的運行規則。 全民公費醫療固然可以實現公平，但是不僅其固有的低效率、低質量問題難以解決，而且在中國現行的財政體制下，這一模式根本不具有實現的可能，更談不上可持續性的發展。世界上的確有不少國家和地區實行全民公費醫療制度，也就是所謂的“英國模式”，但是這些國家和地區要么為這一模式的可持續性以及服務質量低劣犯愁，要么正在大力推動引入市場機制，以期提高效率。總而言之，全民公費醫療，或者說照搬英國模式，在中國絕對不可行，這一點即使是其擁護者也不否認。 因此，不少人退而求其次，把全民公費醫療制度局限在所謂“基本衛生保健”的領域。換言之，在中國可以實行一個縮水版的“英國模式”。具體而言，這一構想有四大基本內容： 1、 通過專家的研究和討論，制定基本衛生保健（或稱“基本醫療衛生”）服務包，其中包括公共衛生服務、基本醫療服務和基本藥物供給。 2、 所有公共衛生服務有國家出資、政府提供，即沿用現有的事業單位體制，由國家養人建機構，實行事業單位的全額預算撥款制度，為全民免費提供相關服務。 3、 基本醫療服務由公立社區衛生服務機構和公立醫院提供。民眾在社區衛生服務機構看病大體上免費，而公立醫院低價運行。政府對這些公立醫療機構實行財務上的“收支兩條線”管理，即這些機構將業務收入上繳給衛生行政部門，然后衛生行政部門根據持續不斷的績效評估在不同機構之間分配資金。行政部門繼續掌握醫療機構管理層的人士任免權，回收醫療機構藥品、耗材和設備的采購權，維持醫療服務和藥品的定價權，繼續實行醫護人員的準公務員制度。一句話，行政部門成為醫療機構真正的主管。 4、 基本藥物目錄由國家組織專家定期審訂，然后以省為單位實施基本藥物的統購統銷制度，即定點生產、集中采購和統一配送，并且通過行政手段強制各類公立醫療機構使用基本藥物的比例。 這一思路高舉“政府主導”的旗幟，堅持認為只有回歸計劃體制，基本衛生保健才能實現“社會公益性”。從表面上看，這一思路的主張者和支持者病沒有排斥市場機制，反而也強調政府主導與市場機制相結合。但實際上，在這一思路中，政府主導與市場機制并未有機地結合起來，而是形成了一種板塊式的混合。在基本衛生保健的板塊，實行徹底的計劃體制，而市場機制只留給了“非基本”的板塊。 然而，回歸計劃體制能否在基本衛生保健領域實現“社會公益性”，相當令人懷疑。 首先，老百姓究竟能享受哪些基本免費的“基本衛生保健”？基本衛生保健中的預防醫療、婦幼保健、健康促進等屬于公共衛生范疇的內容，由國家出資資助其提供是沒有爭議的。關鍵在于，門診服務如何實現公費醫療？這取決于“基本衛生保健服務包”的大小，尤其是其中基本醫療服務的種類。無論如何設計，專家們給出的“基本衛生保健服務包”只包括一些常見病的門診服務，并非所有的門診服務都可以公費，而且只能在城鄉社區衛生服務機構享受公費醫療。簡言之，基本衛生保健的計劃體制無非就是小病公費醫療體制。服務包中排除的東西多了，那么人們自然會問，大家都是納稅人，憑什么某些病的門診服務可以公費，而得另一些病看門診卻必須自掏腰包呢？如果這樣，公平與公正何在？ 第二，別看僅僅局限在“基本”的衛生保健，但是小病公費醫療的財政壓力卻不低。民眾在公立社區衛生服務機構大體上免費看病，國家必須出錢補償這些醫療機構及其醫務工作者。為了分配這筆補償款，必須層層設立一個專門的管理機構，諸如基本衛生保健局（或中心）之類，究竟需要撥多少編制、財政花多少錢，還是個未知數。我們目前城鄉社區衛生服務機構的能力建設少、設備差、人員不足不經，民眾對他們的信任度低。因此，由財政出錢加強這類機構的能力建設（包括人員培訓）勢在必行，這筆能力建設費究竟是多少？更有甚者，一旦人員的業務水平提高了，他們會不會跳槽到較大的醫院或者其他事業單位去呢？至少在很多農村地區，經過培訓后的鄉鎮衛生院技術骨干會想方設法跳到縣城中吃“皇糧”的單位。這樣一來，城鄉社區醫療衛生服務豈不是成為其他機構的人力資源培訓站？簡言之，基本衛生保健的計劃體制將成為一個財政無底洞。 第三，基本衛生保健的計劃體制只管小病，不管住院，因此根本不能解決“看病貴”的問題。提高基本衛生保健的可及性固然重要，但是真正貴的是大病診療。如果國家不實施強制性大病醫療保險，那么總有一些人不參保，他們的醫療費用風險不能得到分攤。如果國家實施了強制性醫療保險，那么讓醫療保險管理機構為參保者所接受的醫療服務付費，無論是大病診療還是小病門診，豈不是更加省事。人為地把小病和大病分開，絞盡腦汁去區分“基本”與“非基本”，小病公費醫療，大病醫療保險，分別設立兩套醫療服務的付費者，成立兩套機構，豈不是疊床架屋，自尋煩惱？ 第四，老百姓生病后首先到城鄉社區衛生服務機構去看大體上免費的門診，如果這類機構看不了就接受專員。但是，由于大病小病在醫學上難以分清，而且大病小病分別由兩類不同機構進行管理和付費，因此很有可能會出現不同機構及其背后的付費者因大病小病的認定分歧而推諉病人的局面。可以想見，只有那些地位高的、有關系的或者有錢的人，方能獲得較好的公費醫療服務。 第五，基本衛生保健的計劃體制賦予政府行政部門極大的權力，包括醫療機構合理指出的審定權，醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權，等等。所有這些權力的行使，將為各種尋租活動提供廣闊的空間，如此產生的誘惑和問題，將數不勝數。這樣的“改革”，很有可能陷我們的公務員于不義。 最后，一個行政化的體系，如何激勵其中的大多數人努力工作、改善服務、刻意進取、開拓創新呢？在計劃經濟時代，我們曾經殫精竭慮，設計了無數“評勞模、選先進、發獎金”的游戲規則，但是生產和服務的效率無法提高是普遍現象，在醫療衛生領域也不例外。基本衛生保健計劃體制的擁護者所提出的“績效評估”，究竟有什么獨特的高明之處呢？計劃體制只能帶來產品和服務的短缺，這一點在基本衛生保健領域如何能例外呢？而且，計劃體制只能導致醫療機構及其管理者眼睛向上，對滿足民眾基本醫療服務的需要缺乏反應性。 讓所有老百姓都能“有病能醫”，這就是醫療衛生事業的社會公益性。難道為了實現這一目標，我們只有回歸計劃體制一條路嗎？ | ||
