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醫改期待可操作性方案
10月14日，在政府醞釀了兩年的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿），即俗稱的“醫改方案”，終于在國家發展和改革委員會的網站上全文登出，并向社會大眾征求意見。
然而，對于那些對醫改方案翹首以盼的民眾來講，這份方案總體目標明確，但其框架以原則性表述為主、可操作性有待進一步完善，由于需要“平衡”多方利益，還存在著頗多的不確定因素。
“四梁八柱”突出“公益性“
正如之前媒體所報道的，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下稱醫改方案）的主體是“一個目標”、“四梁八柱”。該框架以其對“公益性”的強調，很大程度上得到了衛生行政機構的認同。
其中，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。
基本醫療衛生制度被分為四大體系，也就是“四梁”——公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。根據方案，這四個體系的運轉，很大程度上取決于公立醫院的作用。
為了保障醫藥衛生體系有效規范運轉，醫改方案提出要建立八種機制或制度，即“八柱”，分別為：協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生機構運行機制、政府主導的多元衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統、醫藥衛生法律制度。
在醫改方案中，“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”、 “中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入”、“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”、“強化醫療衛生監管”等之前被大家關注的改革方向都有所提及。
此外，醫改方案還提出要著力抓好五方面的工作，力爭近期取得明顯效果，到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制度框架。第一，要加快推進基本醫療保障制度建設，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率達到90%以上。第二，初步建立國家基本藥物制度，規范基本藥物的生產和配送，基層醫療衛生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。第三，健全基層醫療衛生服務體系，轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，完善投入機制，逐步建立分級診療和雙向轉診制度。第四，促進基本公共衛生服務逐步均等化，健全城鄉公共衛生服務體系，逐步縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距。第五，推進公立醫院改革試點，探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，采取有效方式改革以藥補醫機制，加大政府投入，規范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。
按照方案，國務院成立深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織實施深化醫藥衛生體制改革，在全國選擇部分地方或單位開展試點。
醫療機構改革方向未明朗
在醫改方案的“四梁”中，公共衛生體系、醫療保障體系的建設，隨著改革的逐漸深入，方向已經明確，爭議也相對較小。相應地，醫療服務體系的改革成為了關注的焦點。
在眾多業內專家看來，由于中國的醫療機構產權不清晰、投入沒保障、監管不到位、內部管理制度落后，已經成為醫療體制改革中的“短板”，嚴重制約著另外“三梁”的制度效果。
自從中國共產黨的十七大報告提出了醫療體系改革“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”的“四分開”原則，業內對于醫療機構如何進行“管辦分開”改革就進行了各種各樣的討論。無錫、濰坊、上海等地也都推出了自己的“管辦分離”版本。例如，無錫從衛生局中抽調人馬，成立醫管中心，行使管理職能。
在此次的醫改方案中，雖然也提及了“管辦分開”，并要求“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”。但對于如何建立上述機制，卻并未提及細節。
“很遺憾，我最關心的就是怎么推進管辦分離和法人治理結構，這個難度最大，也最應該聽取大眾的意見。”一位不愿意透露姓名的醫院科室主任告訴《財經》記者。在他看來，實現管辦分離意味著需要衛生行政部門放權，而衛生部門做了幾十年的“醫院總管”，現在要由它來親自“割肉”，必然存在著不少阻力。不過，他也承認，正是因為阻力大，所以在醫改方案中不設置具體細節，由各地自己探索，也許是一條“更加靈活”的改革之路。
在基層醫療衛生機構的運行機制上，方案提出，政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等機構，要明確收支范圍和標準，實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法，提高資金使用效益。
與以往有關部門著重強調“收支兩條線”不同，在醫改方案中，“收支兩條線”和“總額預付制”被同時列為可以探索的發展方向。在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，這兩種路徑有著本質區別，前一種強調政府的行政化干預與分配資源，等于“回到計劃經濟體制”，難以調動醫務人員的積極性；后一種是由醫保部門按就醫人數向醫院預付定額的醫療費，醫院如果最終有結余則不用退費，超支也要自己承擔，這可以激勵醫院降低醫療費用，其實質是醫保部門購買服務。
“由于之前大家對‘收支兩條線'的意見比較大，所以在新方案中加入了‘總額預付'。”顧昕告訴《財經》記者。
不過，“總額預付制”的探索是否能夠得到有效推行，顯然還存在著巨大的不確定性。在10月11日，中國經濟體制改革研究會“醫改課題組”舉行的一個關于醫改的研討會上，一位衛生部政策法規司的官員就表示，“收支兩條線”在技術上是比較成熟的，“總額預付制”則面臨比較大的技術性難題，在短期內恐怕難以實現。
據悉，無錫市已經在2006年4月開始了市區定點醫療機構住院費用的“總額預付制”試點，在結算辦法改革后的第一個月，患者費用負擔率降至30%。今年，北京也啟動了相關疾病組的“總額預付制”試點。
此外，對于矛盾最為集中的公立醫院，醫改方案指出，要通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策；地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。
基本藥物制度仍待完善
如何讓民眾獲得安全、有效、性價比高的常見病藥物，是中國醫改面臨的難題，也是基本藥物制度所指向的目標。為此，“三定”后的衛生部還特別成立了藥物政策與基本藥物制度司。
2006年6月，國家食品藥品監督管理局（下稱國家藥監局）公布了由18種藥品組成的第一批城市社區、農村基本用藥目錄，準備以定點生產、統一配送、統一定價、簡化包裝的方式減少中間環節。2007年2月，國家藥監局又確定10家企業作為第一批生產基本用藥的定點企業。然而令人尷尬的是，在半年以后，有六家企業未生產這些藥物。
“生產多少、誰來配送、配送給誰，這些問題都沒有明確答案，企業怎么生產？”一位醫藥業界人士表示。而在部分專家看來，由政府指定企業生產基本藥物，亦有行政化壟斷的嫌疑。
因此，在此次的醫改方案中，基本藥物的供給被描述為“由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送”。“在‘定點生產'前面加了‘招標'，又加上了‘集中采購'，似乎比原先好了一點。”顧昕表示。但如何實現“招標定點”、其中是否有公平合理的競爭，還需要政府盡快給出明確的說明。
此外，方案中還有一個令部分業內專家不甚明了的要求是，“城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。
“‘全部使用'是什么意思？是指醫療機構只要把基本藥物備齊了、患者能買到就行；還是指醫療機構只能使用定點生產的基本藥物？”顧昕表示，“其他機構所要求的使用比例又由誰來定、用什么方法定？”
還有專家表示，由政府規定醫院使用基本藥物的比例，醫院必然會把任務通過科室“壓”到醫生身上。這便限制了醫生使用藥物的自由權，從而會影響到患者的診療效果。國家應該通過政策引導醫院多使用基本藥物，而不是強制要求達到一個指標。
此外，醫改方案中，“對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經濟性評價制度”、“推行在藥品外包裝上標示價格制度”等規定，也在業內存在著不少爭議。
在10月11日舉行的研討會上，有專家表示，其實中國藥物制度改革的關鍵在于醫療機構，由于醫療機構存在著獲取高額加價的動力，必然會冷落廉價藥物。只有真正實現醫療機構的改革，從制度上消除不合理的激勵因素，醫療機構才能做到合理使用藥物，從而使藥物制度的效果真正發揮出來。
專家們表示，此次的醫改方案只是中國醫改的一個框架，還需要有關部門出臺相應的配套政策。由此這些配套政策也在很大程度上決定了中國醫改的具體路徑與最后效果。他們希望有關部門能真正落實黨的十七大報告的精神，履行好政府應盡的職責，并充分發揮市場的積極作用，早日讓中國邁入“衛生強國”之列。
