| 發(fā)布日期： 2008-10-21 | 小 | 中 | 大 | 【關(guān)閉窗口】 |
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堅持政府主導(dǎo)并引入市場機制，無論是醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)還是保險公司都要鼓勵多元化的有序競爭！競爭的結(jié)果歸根結(jié)底對老百姓有利! “政府花錢買服務(wù)”是上策。 頭頂十三億是醫(yī)改成功的關(guān)鍵 于明德
人物介紹： 于明德: 現(xiàn)任國家經(jīng)貿(mào)委經(jīng)濟運行局副局長、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長。原國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司司長，歷任遼寧省醫(yī)藥管理局局長，國家醫(yī)藥管理局財務(wù)與市場流通司司長。長期從事藥品生產(chǎn)、流通等管理工作，現(xiàn)主要負責(zé)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃及醫(yī)藥企業(yè)改革的政策措施等行業(yè)管理工作。 一、醫(yī)改為什么這么難？ 醫(yī)療體制改革自哪一年起，目前找不到明晰界定。我隱約想起：1965年毛主席提出“6·26”指示：醫(yī)務(wù)人員到缺醫(yī)少藥的農(nóng)村去，到山區(qū)去。這應(yīng)該體現(xiàn)了當(dāng)時老人家對改變醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的不滿。我清晰地記得：自從1994年初根據(jù)十四屆三中全會的要求，彭沛云國務(wù)委員深入基層總結(jié)“兩江經(jīng)驗”（鎮(zhèn)江、九江），到今天新醫(yī)改接力棒交給李克強副總理，前后歷經(jīng)四屆政府十五年左右的時間，成績和進展是巨大的和有目共睹的。但是，數(shù)年時間在眾說紛紜中還沒有拿出一個完整的醫(yī)改方案，這不免讓人感到心情沉重！ 醫(yī)改為什么這么難？我想至少有兩條原因： 1.醫(yī)改牽動千家萬戶和社會各界，矛盾錯綜復(fù)雜，醫(yī)改天生就是一道世界性難題。諸多矛盾的解決不可能一蹴而就，只能采取循序漸進的方式。 2.不管是前屆政府的8部委還是本屆政府的16部委，部門對醫(yī)改分歧較大，影響了決策。有關(guān)部門需要進一步解放思想、轉(zhuǎn)變觀念。真正拋開部門利益，把十三億人民的利益頂在頭上，醫(yī)改才會順利。 二、醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急 1.部門利益是改革的大敵 “行政權(quán)力部門化，部門權(quán)力利益化，部門利益法制化”這是黨和政府極力制止和糾正的錯誤傾向，盡管已經(jīng)有了較大改變，但是由于法律法規(guī)往往由政府主管部門起草，部門利益法制化傾向還是存在的。就醫(yī)改方案而言，十幾個部門討論一年多時間在關(guān)鍵問題上不能完全統(tǒng)一，拖延了改革進程。這中間，部門利益就是絆腳石之一。 關(guān)于體制設(shè)計的一個重大分歧就是：政府加大投入的資金交給誰?此前的六十多年間，這不成為問題，因為醫(yī)改之前，政府投入交給衛(wèi)生部們是“天經(jīng)地義”的�，F(xiàn)在的問題是：基本醫(yī)療的投入，無論哪個國家的政府都不可能一包到底，政府撥款給衛(wèi)生部門的實踐證明這是一個低效率的，受到人民群眾越來越激烈批評的計劃經(jīng)濟的落后體制。在中國已經(jīng)進入市場經(jīng)濟的今天，我們必須順應(yīng)社情民意，我們必須適應(yīng)中國市場經(jīng)濟發(fā)展的實際，建立起“政府購買服務(wù)”“補需方”和體現(xiàn)市場競爭機制的新體制。然而這樣一個重大的改革投入機制的政策，一直受到有關(guān)部門的反對，他們總認為只有自己最懂，只有自己最勝任，國家的錢交給自己最放心。他們不希望有來自外部的制約機制，來約束和促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高和費用的降低。而與此相反，大多數(shù)人都認為從群眾利益出發(fā)，有制約比沒有制約好！有競爭比相對壟斷好！補貼需方（參保人即社保執(zhí)行機構(gòu)）比補貼供方（醫(yī)院）好！難道當(dāng)事人真的不明白大多數(shù)人贊同的這個道理嗎？不是的！是既得利益模糊了他們的雙眼，他們希望像過去那樣，把人、財、物大權(quán)緊緊掌握在自己手中，他們希望從制度上沒有人能對醫(yī)院服務(wù)說不，這就是利益的根源！可以略舉幾例來討論一下： ——有人說：為了保障國家基本藥物中廉價藥的供應(yīng)，要由國家實行“定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、強制使用”。事實很清楚，廉價藥的缺失絕對不是生產(chǎn)問題，而是定價不合理所致！全國藥品生產(chǎn)能力二分之一閑置的情況下，只要合理定價，任何一種廉價藥都不會缺失！提出定點生產(chǎn)是不合邏輯的思維，是頭痛醫(yī)腳的做法。那么撈起這樣一個題目，實行新的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”，人為制造一些不公平競爭，這是為了什么呢？ ——有人說：“對新藥和專利藥品要逐步實行上市前藥物經(jīng)濟性評價制度”。實際上，“藥品法”規(guī)定我國藥品上市申請的評價標(biāo)準(zhǔn)只有安全性和有效性。有關(guān)部門試圖在藥品管理法之外，設(shè)立自我授權(quán)、這本身即違法！ 況且也不存在經(jīng)濟性評價的可行性，“經(jīng)濟性評價”評什么呢？評贏利能力嗎？評資金周轉(zhuǎn)速率嗎？評市場份額嗎？還是評價抗風(fēng)險能力？這一系列在市場競爭中才能體現(xiàn)出來的特點上市前無論如何是無法評價的，對批準(zhǔn)新藥上市與否也是不必要的。那么，為什么要增加“上市前經(jīng)濟性評價呢？ ——有人說：“要規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入條件”。其實我認為，根本不需要給民辦和外資以單獨“規(guī)范”的待遇，只要“準(zhǔn)入條件人人平等”即可以了。事實上，許多人都看到了有關(guān)部門對民辦和外資醫(yī)院的準(zhǔn)入是抱消極態(tài)度的。為了保護公立醫(yī)院的壟斷地位，企圖借助“醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”、“設(shè)立藥事服務(wù)費”、“實行藥品零差率銷售”來達到目的，這不是為了既得利益嗎？ 聯(lián)想起2006年刑法修正案（6）實施后，有關(guān)部門竟然公開說“收紅包不是賄賂”！還有，已經(jīng)被國務(wù)院法制辦給于糾正的原“醫(yī)療事故鑒定辦法”規(guī)定，要求患者自己承擔(dān)舉證責(zé)任的錯誤條款等等，作為起草單位的有關(guān)部門，其維護醫(yī)療機構(gòu)自身利益的立場不是由來已久嗎？ 我們認為：部門利益必須拋棄，即便是醫(yī)療機構(gòu)的主管部門也不能只想到“600萬醫(yī)務(wù)人員的意見和利益”，而應(yīng)該以13億人民的根本利益為出發(fā)點和歸宿。這是醫(yī)改成功的先決條件。 2.充分調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的改革熱情和聰明才智。 幾年來的醫(yī)改受到全社會高度關(guān)注，媒體有密集報道，歷年兩會都是熱點話題。各社會團體有各種建議不斷報送有關(guān)部門和國務(wù)院，相比之下，醫(yī)務(wù)人員的聲音既小又少，似乎顯得十分冷清，為什么呢？通過對北京、上海三甲醫(yī)院了解才知道，前幾年醫(yī)生們也曾積極關(guān)注和參與改革討論，由于反反復(fù)復(fù)沒什么大進展，許多醫(yī)生感到“疲倦”，他們說：“上邊愛怎么定就怎么定吧，反正我們收入不減少就行！”還有的三甲醫(yī)院醫(yī)生說：“我們院里從來沒有學(xué)習(xí)討論過醫(yī)療改革，大家都不太了解，也不關(guān)心。” 其實，醫(yī)生是醫(yī)改的重要力量，僅就醫(yī)療環(huán)節(jié)內(nèi)部的細節(jié)問題而言，最有發(fā)言權(quán)的還是醫(yī)生，沒有廣大醫(yī)生的積極參與，什么“雙向轉(zhuǎn)診”、“全科醫(yī)生”、“降低醫(yī)療費用”、“提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度”等等就很難落到實處！ 有些院長同志直白的說：“關(guān)于醫(yī)改方案我們是有考慮的，也備有建議的，但是由于我們的是任命權(quán)在衛(wèi)生局，我們不能想說就說，我們首先要顧及衛(wèi)生局的意見，有不同的意見只能等等看再說。” 看來醫(yī)務(wù)人員的積極性遠遠還未調(diào)動起來，他們的真知灼見還沒有暢所欲言。要創(chuàng)造環(huán)境和氣氛，讓醫(yī)生們說出心里話對醫(yī)改方案的制定和落實是十分重要的。政事不分的體制障礙了醫(yī)務(wù)人員智慧的發(fā)揮，及早落實“十七大”報告中提出的“政事分開”等四個分開是當(dāng)務(wù)之急。 3.認真落實，不要好經(jīng)歪念 歷史的經(jīng)驗告訴我們，僅僅有了好的政策還遠遠不夠，因為“政治路線確定之后干部就是決定因素”。一項利國利民的好政策制定出來是很不容易的，執(zhí)行好、落實好就更不容易。在中國實行計劃生育是多么好的一項政策呵，可是這項好政策卻被某些農(nóng)村干部演化為“沒收財產(chǎn)、扒農(nóng)民房子，甚至限制人身自由”等違法行為。完全背離了計劃生育政策，影響社會安定和諧。 藥品招標(biāo)采購本應(yīng)是引入競爭機制，降低采購成本，減輕人民群眾用藥負擔(dān)的好政策，但是在各地實施中，廣大群眾會發(fā)現(xiàn)“低價藥落標(biāo)、高價藥中標(biāo)”，“只定價格，不定數(shù)量”，“變臉?biāo)幐邇r中標(biāo)”，“中標(biāo)還要靠鉤標(biāo)”等許多怪現(xiàn)象。這些怪現(xiàn)象瓦解了“公平、公正、公開”的原則，減輕人民群眾用藥負擔(dān)的好政策并沒有取得好結(jié)果，為什么呢？ 政策是好政策，“一部好經(jīng)讓歪嘴和尚給念歪了”。所以在制定和落實醫(yī)療體制改革相關(guān)政策時，一定要嚴防歪嘴和尚！那么歪嘴和尚是誰呢，他為什么要念歪經(jīng)呢？ 歪嘴和尚是部分既得利益者，當(dāng)改革政策可能要觸及他的小團體利益和一己私利時，他就用各種辦法讓改革脫軌，至少要拖延一段時間，為自己的利益辯護。 ——有人說：開展“核定收支，以收抵支，超支上繳，差額補助”的管理辦法能夠解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。而我們認為所謂的“收支兩條線”的辦法與中央提出的“政事分開”等四個分開措施是背道而馳的。收支兩條線等于強化了某些部門對醫(yī)療機構(gòu)的工作干預(yù)，形成了任命干部靠衛(wèi)生局，收入交衛(wèi)生局，支出要向衛(wèi)生局請示的格局。醫(yī)院好像衛(wèi)生局的科室，醫(yī)院院長對醫(yī)院的管理完全聽命于行政部門，這樣的“改革”要把醫(yī)院領(lǐng)到哪條路上去呢？ ——新近，也有人大力倡導(dǎo)南京醫(yī)院藥房托管的所謂“經(jīng)驗”。一個不爭的事實是，每一個托管合同中間醫(yī)院都要收取購藥金額45%-50%的“托管費”，用“托管費”把醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的既得利益先固化起來，而且這個托管費還在不斷的提高，最后這些負擔(dān)完全都加在患者頭上，這是維護既得利益的游戲，對改革沒有任何推動。既浪費了寶貴時間又把改革引入死胡同，為什么還要假戲真唱呢？ ——還有人創(chuàng)造了“零差率”的所謂試點：按他們的說法，實行零差率就切斷了醫(yī)院、醫(yī)生和藥品的“經(jīng)濟聯(lián)系”了，其實遠非如此！零差率有兩個死結(jié)：①既然是零差率，那么醫(yī)院、醫(yī)生的收入就固定了，他們的積極性從哪里來呢？②與社區(qū)醫(yī)院同處藥品銷售終端的零售藥店全國有34萬家，社區(qū)醫(yī)院零差率由政府發(fā)補貼，那34萬家藥店怎么生存呢？ 其實諸如此類的好經(jīng)歪念問題還有很多，不一一枚舉。 看來，認真地、原原本本地把胡錦濤總書記“十七大”報告關(guān)于醫(yī)改的方針落到實處也是非常不容易的事。我們殷切希望相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)同志要把十三億人民的利益舉在頭上，千萬不要浪費了寶貴的改革時間，不要為己所用，好經(jīng)歪念吧！ 三、四點體會 通過多年來關(guān)注醫(yī)改、學(xué)習(xí)醫(yī)改、參與醫(yī)改，對這一重大改革有了一定的認識，醫(yī)改是十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，我們還需要時間通過試點在實踐中深入學(xué)習(xí)。我有如下初步認識和體會： 1.醫(yī)療體制改革的最本質(zhì)問題不是投入多與少的問題而是體制問題。不轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院現(xiàn)行體制和機制，注入多少資金都會石沉大海。 2.醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是要認認真真、原原本本的落實黨中央的指導(dǎo)方針，只要拋棄既得利益，把十三億人舉在頭上，改革一定會順利！ 3.千頭萬緒，要從部門領(lǐng)導(dǎo)同志轉(zhuǎn)變思想入手，當(dāng)務(wù)之急是政事分開。政事不分開，醫(yī)改沒希望。 4.堅持政府主導(dǎo)并引入市場機制，無論是醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)還是保險公司都要鼓勵多元化的有序競爭！競爭的結(jié)果歸根結(jié)底對老百姓有利! “政府花錢買服務(wù)”是上策。 | ||
