| 發布日期： 2012-03-19 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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自2009年4月新醫改方案正式亮相,至今已近三年,按照與新醫改方案同時出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)》時間表,也正值新醫改第一階段的收官時刻。 回首過去三年的新醫改,在全國人大常委會副委員長、北京大學原常務副校長、醫學部主任韓啟德看來,最大的成果即是“全民醫保”。繼“新農合”普遍鋪開之后,針對城市無業人員的城鎮居民醫保制度也已全面建立。 究其根本,醫療也是一種服務,存在購買者和提供者,一般稱之為“需方”和“供方”。由此,相關的改革需要從供需雙方同時著手。 在醫療領域,需方改革需要解決誰來付費,以及錢從哪里來的問題,從而建立覆蓋全民的醫療保障體系,讓民眾分享經濟發展成果。 在一個強大的需方——醫保崛起的同時,作為服務提供者——醫院的改革也亟待深化。應該看到,新醫改三年來,在供方改革方面措施不少,比如以建立公立醫院法人治理結構為中心的“管辦分開”、付費機制改革、健全基層醫療服務體系等等。改革方向無疑是正確的,不過,打破既有利益格局殊為不易,時至今日,醫療行業依舊存在管制嚴格,競爭不足的局面。 此種情況下,除了向廣度和深度進一步完善醫保體系外,對于供方的改革應是未來醫改的主要著力方向,也就是要讓公立醫院在內的供方提升服務效率和供給量,破解“看病難”“看病貴”難題。 具體而言,一方面公立醫院自身需要改革,盤活存量,對其的價格管制也需逐步取消,使公立醫院成為獨立的市場主體。同時,衛生行政部門需進一步改變監管方式,真正實現“管辦分離”。此外,一個關鍵之舉是放開市場,大力引入社會資本,并給予其公正待遇,令其與公立醫院形成競爭關系,從而增加醫療資源供給,以滿足多層次的醫療需求。 在此前提下,作為購買醫療服務的醫保機構則要完善付費機制,建立起與供方平等博弈的價格形成機制,認真扮演起埋單者的角色。 歷經三年,“醫改已進入深水區。”2011年11月,衛生部部長陳竺在第十三屆全國實驗血液學學術會開幕式講話時如是說。 ——編者 “基本醫療保險覆蓋范圍繼續擴大,13億城鄉居民參保,全民醫保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國“兩會”上,總理溫家寶宣布中國在2011年已步入全民醫保時代。 全民醫保時代 新醫改三年來,中國政府致力于擴大醫保覆蓋面,實現全民醫保,尤其是通過加大財政投入,將低收入群體農民和城鎮無業居民納入基本醫療保險體系,成就巨大。 從醫保體系建設這個層面上來說,新醫改設立的目標已初步實現。在2009年1月通過的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下稱新醫改方案)中,對于完善各類醫療保險制度,提高參保人員待遇水平和擴大覆蓋面,規定得較為全面。其中提出,三年內,由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療組成的基本醫療保障制度,要覆蓋城鄉全體居民,參保率均提高到90%以上。 在基本覆蓋全民的基礎上,通過政府補貼的方式,使得醫療保障水平也相應提高。 2011年,政府對城鎮居民醫保和新農合的補貼水平從原來的最低120元,提高到人均200元,2012年又將進一步提高到人均240元的水平。按照計劃,到2015年,這一數字還將增長至360元。與之相應,參保者的繳費水平也有所提高。 在北京大學政府管理學院教授顧昕看來,在覆蓋面擴大和補貼額增加的同時,醫保所面臨的另一項重大挑戰,在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“保基本”,也就是醫保體系的保障水平究竟達到多高的水平,一個直觀的衡量標準,就是醫保的報銷數額在參保者的醫藥費用中所占的比例。 而各方對于“保基本”的目標已有共識,人力資源和社會保障部在2012年1月舉行的新聞發布會上宣布,今年,醫保政策范圍內住院醫療費用支付比例普遍將達到70%。 顧昕認為,對于這一目標,僅靠提高補貼水平和繳費水平仍不夠,要實現基本醫療保障體系的可持續性發展,醫藥費用的增長幅度進行控制,即在“開源”的基礎上,還必須“節流”。這意味著必須對醫療費用的快速增長的勢頭加以扼制。 因此,如何建立起一套醫療費用的市場價格形成機制成為關鍵。這也是各地正在推進的醫保付費機制改革之初衷。 培養大買方:“節流”探索 領全國醫改之先的鎮江,于1995年即開始付費機制改革探索。 在此之前,全國的醫療服務皆為“按項目付費”,即為醫療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格,這種付費方式優點在于操作方便,但由于醫療機構的收入與其提供的服務項目數量直接相關,不少醫療機構以過度醫療服務和誘導需求來增加收入。衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”稱為衛生系統的兩大“毒瘤”。 1994年即已參與籌備付費機制改革的時任鎮江市衛生局規劃財務處處長李一平回憶,在此項改革啟動之前的三年間(1992年-1994年),鎮江境內醫院業務收入年均增長33.4%,遠超同期GDP和居民收入增幅,“看病貴”已成為現實。 較早意識到問題嚴重的鎮江,遂試圖破解這一難題。同一年,當時的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》,城鎮職工醫療保障制度改革開始推進。經國務院批準,鎮江與江西九江成為僅有的兩個試點市,即著名的“兩江試點”。 此后的17年間,鎮江市醫療費用結算辦法經歷了從“按服務單元付費”、“總額控制”、“個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制”、“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”,直到現在的多種付費方式結合的復合式結算辦法五個階段。 而在多種付費方式中,“總額預付”當為核心。其主要是通過對參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平等數據,測算醫療費用支付總額,由醫保機構定期預撥,實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。 據李一平介紹,經過醫保機構與醫院方幾度博弈后,鎮江于1999年引入總額預算制度,以后鎮江醫保付費體系漸趨完整。 此輪新醫改的近期目標之一,便是緩解“看病貴”的問題,而對于付費機制改革的推進,從國家到地方,亦不遺余力。2011年6月初,人社部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》,即提出結合基金收支預算管理加強總額控制,探索總額預付。同一時期,主管新型農村合作醫療的衛生部,也將醫保付費改革,尤其是推行按病種付費視為促進醫療機構改革的重要抓手。 在此背景之下,總額預付,漸成醫療服務控費的主要方向,不少省市相繼開展以總額預算為主的付費機制改革嘗試,且多以鎮江為模板。如上海計劃今年在所有市屬三甲醫院推行總額預付。福建、山東等地也計劃實施醫保總額預付。而17個公立醫院改革試點城市,自2010年始,全部展開了醫保付費機制改革。 “超總控”現象 2012年2月9日上午,鎮江市第一人民醫院(下稱鎮江一院)院長朱夫向記者表示,實施總額預算后,鎮江一院的財務制度有了很大的改變。此前,采購的醫用耗材和藥品越貴,醫院獲得的藥品加成越多,醫院業務收入越高。按照政策初衷,在總額預算的天花板下,唯有控制成本支出,院方才有贏利的空間。 為此,朱夫在2004年聘請注冊會計師姚恒祝擔任專職財務副院長,開始實施類似企業的“全成本核算”。 朱夫在出席一些醫院院長年會或研討會發言時,最常說的一句話就是:“你們的好日子也沒有幾天了,我的今天就是你們的明天。” 然而,超過總額控制的現象幾乎每年都在重現,醫院通常把這種情況稱為“超總控”。 鎮江一院的2008年-2011年業務收支狀況顯示,醫院業務收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元,而同期的“超總控”也由1741萬元上升至2984萬元。“通常是每年的7月份、8月份就開始‘超總控’了。”姚恒祝說。 對此,前后兩任鎮江市醫保局局長林楓、陳新中分析,“超總控”固然與醫保基金必須有所結余的原則有關,但更多還是“以藥養醫”體制在作祟。 去年在北京召開的公立醫院改革試點工作交流會時,衛生部副部長、國務院醫改辦副主任馬曉偉也指出,要以取消“以藥補醫”機制為突破口。而記者了解到,正在制定的醫改“十二五”規劃中,也將“改革以藥補醫機制”作為重點工作之一。 陳新中透露,由于存在藥品加成的誘惑,促使醫院寧可“超總控”也要獲得這部分業務收入。醫院的實際運行過程中,有的藥品加成比例甚至遠超15%,這樣一來,即使醫院“超總控”的部分無法得到醫保的支付,通過藥費,醫院仍然可以獲得20%甚至更高的收益。 此外,《鎮江市社會醫療保險醫療費用結算辦法》規定,醫療費用未超預算總額指標的定點醫院,可獲得結余部分40%作為獎勵。 北京大學政府管理學院教授顧昕認為,多賣藥的誘惑,再加上預算指標結余不完全歸醫院,造成的最終結果是,“多賣藥”所得遠勝“多控費”收益。權衡利弊之下,醫院自然選擇多賣藥,而不是積極控制醫療費用。正因為“以藥養醫”的客觀存在,使得總額預算制并不能有效實現控制并降低醫療總費用的初衷。陳新中坦承,醫保這一“買方”在醫藥市場這一“賣方”面前,難免有杯水車薪之惑。 另一方面,總額預算的設計也使一些醫院感覺被束縛太緊,難以發揮其控費的積極性。 鎮江醫保結算辦法顯示:門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費用、平均每出院人次費用、就診人頭數、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費用上下限、住院均次費用上下限、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例均是醫保部分的考核指標。而在實際操作中,有可能變形成為按項目付費。 事實上,對醫療費用進行約束的還包括價格部門和衛生部門。在“看病貴”成為社會問題之后,國家發改委總計28次大幅度降低藥價,而衛生部門則嚴控均次費用,希望解決“看病貴”之問題。 曾擔任過鎮江市第二人民醫院院長的林楓指出,對于種種管制,醫院仍有變通之舉,“醫院只要把工作量做上去就行了。” 鎮江一院一位副院長承認,2011年該院138萬人次的門診量中,有近18萬人次的水分,此外,還有一些分解藥方和分解人次的辦法,主要是為了應付檢查。朱夫亦證實,2011年鎮江一院收支相抵,尚有盈余。 對主要的賣方——公立醫院的一些行為,買方——醫保機構從操作層面也難以控制。比如,在各三甲醫院興起蓋樓風后,其債務轉嫁到醫療成本中,帶來了醫療費用的大幅上漲。一位中部地區的醫保局局長坦言,本來按病種付費制度下的闌尾炎手術費,醫院蓋樓前是3000元,蓋樓后則翻了一番。 動機良好的付費機制改革,在實際層面發生變化的另一原因,則在于醫保這一買方相對應的賣方——公立醫院改革亟待深化。 供方改革迫切 一位業內人士表示,市場主體和醫保付費機制實際上是“皮毛關系”,“當醫院這一市場主體未能形成之時,依靠獎勤罰懶、控制成本的醫保付費這一機制來調節醫院這一計劃體制下的賣方,無異于‘皮之不存,毛將焉附’”。 2011年5月26日,“公立醫院院長專業化職業化培訓項目啟動暨研討會”上,衛生部副部長馬曉偉在發言中指出,隨著全民醫療保險的拓展以及公共財政補需方力度的不斷強化,政府為公立醫院精心培育打造了一個醫療消費市場,但是公立醫院還不適應醫療保險購買醫療服務的格局。 改革的邏輯隨之而來:進行公立醫院法人治理結構改革,推動公立醫院管辦分開,使公立醫院成為真正的市場主體。 2010年1月,在《關于公立醫院改革試點的指導意見》出臺前后,衛生部醫管司司長張宗久表示,公立醫院改革的兩個重點為醫保付費機制和法人治理結構改革,其中后者將夯實醫院的市場主體地位。 目前,公立醫院依然控制著中國90%左右的醫療資源。正因為公立醫院的優勢地位,在現實中,醫療保險定點醫院也就主要以公立醫院為主,而且這種定點資格很難被取消,這進一步強化了公立醫院的行政壟斷地位。而在中國現行的醫療體系下,雖中央政府早已明確提出了鼓勵社會進入醫療行業,但區域衛生規劃對公立醫院的傾斜,使得社會資本在實際進入醫療市場時遭遇壁壘。 對于絕大多數公立醫院來說,目前仍然維持著延續數十年的管理方式。政府作為公立醫院的所有者,履行其管理職能,但這些職能又分散在衛生、財政、編辦等不同部門手中。在醫院管理專家看來,這增加了政策執行過程中的協調成本,同時弱化了所有者的權力,無法有效約束和考核評估公立醫院。 這種特殊的體制下,院長手上掌握的權力呈現出“既很大又很小”的怪現象。一方面院長可以簽字購買大型設備和投入建設基礎設施,支配上億資金。另一方面院長權力似乎又處于過度管制狀態。鎮江市一家公立醫院院長曾向記者抱怨自己權力小到“甚至連一個編制內的鍋爐工都沒法開除”,并表示對醫院管理方式、人員冗余狀況感到無力。 公立醫院改革被視為醫改中難度最大的一環。2011年衛生部部長陳竺在作深化醫藥衛生體制改革形勢報告時明確表示,公立醫院改革始終是一道繞不過去的“坎”,是緩解“看病難”“看病貴”的關鍵點。 三年前新醫改方案公布之時,即確立放棄公立醫院改革“一刀切”思路,轉而實行地方先行試點、穩步推行的策略。但由于各種利益掣肘,成熟可行的公立醫院改革方案目前依然模糊不清。 不過,新醫改方案為公立醫院改革指明了一個方向,即改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。具體而言,就是實現管辦分開、政事分開,完善法人治理結構。按照改革的初衷,完善法人治理結構,即為了理順政府與公立醫院之間的權責關系,讓醫院所有者和經營者各歸己位,同時通過一套行之有效的激勵機制,促使醫院成為一個獨立的市場主體。 在公立醫院改革具體執行過程中,牽頭負責試點工作的是既肩負監管職責但又舉辦醫院的衛生行政部門,其“裁判員”與“運動員”不分的雙重身份頗令業界感到因擾。包括衛生系統官員在內的多位受訪人士認為,公立醫院改革改的不僅是公立醫院,更是政府。通過改革,要讓政府職能得到轉變,徹底改變目前公立醫院管理體制,厘清政府與醫院的權責關系。 2010年初,包括鎮江在內的17個公立醫院改革試點城市亦相繼展開探索,其重點便是建立法人治理結構,以實現“管辦分開”。 在前述專家看來,公立醫院擁有獨立法人地位要滿足一些前提條件,在法人治理結構中董事會或理事會能夠履行所有者的權力,其中最核心的是人事權和財權,即對醫院的預算有審批權,對院長的任命有決策權,政府對醫院的管理也要通過董事會或理事會及其章程來實現。 借此反觀公立醫院改革試點,一些試點城市確有醫院成立了由政府部門、醫院經營者、職工代表、社區代表等組成的董事會或理事會,但這些機構常常扮演咨詢機構角色,未真正承擔決策機構之責。 2012年2月初,各公立醫院改革試點城市衛生局陸續接到通知,來自衛生部的專家評估組將對試點工作進行全面評估。公立醫院法人治理結構建立情況,也是評估的一大重點。 按照既定的工作安排,評估專家組將對各試點城市的政策模式和改革路徑進行評估,研究其可行性和可推廣性,從而為全國推行公立醫院改革提供更多政策建議。 記者獲悉,評估工作由衛生部醫管司牽頭組織,自2月10日開始,歷時一個月,評估專家分別來自北京大學公共衛生學院、衛生部醫院管理研究所、衛生部衛生發展研究中心、復旦大學公共衛生學院等機構。與此同時,中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調研、評估。按照2010年中期評估的做法,各部委將會各有側重,分頭評估,最后各自形成報告,上報至國家醫改辦。 據一位曾參與2010年醫改中期評估的專家透露:“17個試點城市在改革文件里都提到落實公立醫院獨立法人治理,但據我們的考察和調研,都未能真正實現。” 管辦難分 公立醫院改革推開后,各試點城市探索了不同形式的公立醫院改革模式,比如濰坊、昆明、北京等地選擇成立專門的醫院管理機構醫管局。而蕪湖、馬鞍山、鎮江等市成立了醫療集團。 主導試點工作的衛生部力推濰坊模式,即由市政府授權由衛生局代表政府履行“出資人”職能,分散在各部門的管理職能統一到衛生局。同時在衛生局內部成立了專門的醫院管理機構,這一模式也被稱為“管辦分開不分家”。有人士指出,“管辦分開不分家”,最終結果仍是“管辦合一”。 鎮江等地則以成立醫療集團破題。鎮江將全市大中型醫院分別劃歸康復、江濱兩大醫療集團,集團的理事會擁有決定權,院長擁有執行權。分管財政與社保的市政府副秘書長林楓以市政府代表身份擔任康復集團理事長,而其理事則多由衛生、社保、財政等的各政府部門相關負責人擔任。 這樣的理事會,更像是政府部門聯席會議,此種情形下的“管辦分離”,形同虛設。就林楓自身而言,他仍集裁判員和運動員的角色于一身:以市政府副秘書長的身份行使出資人權力,同時又要以衛生局局長的身份,行使監管權,另外還是理事會成員。 康復集團所屬的鎮江一院院長朱夫抱怨,自己缺少用人管理權;而林楓的不滿則是,理事會章程上所規定的財務管理權,在理事會這一層級上被虛置,“一院花4億元蓋門診住院樓,在這過程中,理事會根本沒起作用。” 現實中,“管辦難分”同時與社會資本難以進入醫療市場互為因果。 2月下旬,北京一位專司醫療服務領域投資的投資公司董事長對記者表示,在藥品回扣較多的腫瘤、急診、部分內科等公立醫院科室,早有“社會資本”進入,其參股方式多樣,通常由公立醫院管理層集體決定,而這些社會資本的控制者,不少就與醫院管理層或相關部門領導關系密切。 除了利益的勾連,令醫院和行政部門缺乏“管辦分開”的動力。舊有的事業單位體制,亦令醫院方面政事分開的動力不足。 民資控股的南京同仁醫院院長朱正宏認為,引入增量之水,才能令公立醫院的優秀管理者和醫護人員發現己身的市場價值。據他透露,當前一些非公立品牌醫院,例如外資醫院和睦家,其院長的年薪普遍在百萬元以上,加之績效考核部分,全年收入可達數百萬元。 然而,根據北京大學光華管理學院教授劉國恩的調研,大部分公立醫院院長對建立法人治理結構改革并不熱衷。盡管改革之后,或將得到高薪,并將己身的灰色收入合法化,但是,“大部分院長暫時還無法接受透明的法人治理架構”。劉國恩表示,“很多人不肯把自己的一切都公之于眾,而且,現在的‘一把手’治理方式也讓很多院長難以割舍。” 林楓亦坦言,“醫改也受到國家事業單位改革進展的制約”,“全國的事業單位都是鐵飯碗,醫院是,鎮江也是。” 此外,擁有事業編制的老職工安置,一直令一些涉足并購公立醫院的投資方猶豫彷徨。在事業單位用人體制不變的情況下,有部分醫院職工甚至對投資方放言,要到市政府乃至更高層級的政府去示威,這同樣給改革帶來阻撓。 2011年底,中國經濟體制改革研究會醫改課題組的一份報告中稱,公立醫院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺,“四分開原則”尤其是“管辦分開”和“政事分開”難以推進;囿于整個事業單位人事制度改革的遲緩,醫療領域的現行人事制度同時制約公立醫療機構的改革和民營醫療機構的發展。 取消加成的兩面 醫藥價格管制,一直被衛生行政部門視為破除“以藥養醫”體制,解決“看病貴”問題的捷徑。 “我也知道破除‘以藥養醫’水很深,但再困難也要改革。”3月4日上午,在全國政協十一屆五次會議分組討論間隙,全國政協委員、衛生部部長陳竺接受媒體聯合采訪時說。 目前,醫院的藥品零售價是在藥品采購價基礎上按照一定比例加成后形成的,長期以來,加成銷售一直是藥品或其他商品的慣用做法。到2006年5月后,國家發改委、衛生部等八部委聯合下發了一份名為《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》,其中明確規定:縣及縣以上醫療機構銷售藥品,以實際購進價為基礎,順加不超過15%的加價率。 然而,上有政策,下有對策:在15%最高加成率限制下,醫院要獲得更多的藥品加成收入,最方便的方法就是讓醫生多開藥、開貴藥。這基于一個簡單的道理,同樣療效的藥物,采購價越高,加成收入也就越高,例如一支采購價為10元的藥,醫院加成收入僅1.5元;如果采購價是100元,醫院加成收入是15元,兩者相差甚大。 這種反向作用很快傳導到藥品供應商一端,藥品生產企業為應對固定加成率政策,開始追求“高定價、大回扣”的銷售模式。國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣表示,“以藥養醫”體制給醫院帶來的收入分為兩塊,一塊是醫院的藥品批零差價收入,即合法的15%藥品加成。另一塊是相關人員的灰色收入,這部分收主要包括藥品進醫院的“門檻費”,醫院領導拿走的“勾標費”,此外醫生有處方費,藥房有統方費。 在過去半年里,陳竺,這位學醫出身的衛生部部長,多次強調要革除當前醫療衛生領域最大的機制性弊病——“以藥養醫”。在他看來,這一機制推動了醫藥費用不合理上漲,造成藥品濫用,同時扭曲了醫務人員行為,腐蝕了醫生隊伍,必須徹底根除。 記者獲悉,今年1月前后,全國17個公立醫院改革試點城市開始陸續取消藥品加成。 其中,試點城市蕪湖市改革起步較早,該市從2011年10月開始在16所公立醫院“零加成”銷售《蕪湖市醫療機構藥品目錄》內2274個品規的藥品;北京市則計劃在部分市屬三甲醫院探索取消藥品加成;深圳市也宣布,在2012年底前,在全市公立醫院全面取消15%藥品加成制度。 然而,由于醫院長期將藥品銷售作為主要業務收入來源,對于取消藥品加成以后,收入減少部分將通過何種方式補償,成為各公立醫院院長和衛生局局長最為擔心的問題。 以蕪湖市為例,該市藥管中心自2008年成立以來,八家市屬公立醫院的年藥品采購量從2億元增長到5億元,如果取消目前10%的藥品加成(蕪湖在2008年醫藥分開改革中,將加成率降低至10%),醫院的藥品收入將減少5000萬元。這一數字尚不包括該市所轄四縣試點醫院。 深圳市需要補償的金額更大,2011年,全市政府辦醫療機構業務收入約為141.69億元,其中藥品收入為54.91億元,藥品收入占業務收入的38.8%。該市衛生和人口計生委官員透露,據初步計算,該市所有醫院藥品加成減少的收入大概有3億-4億元,這些都需補償。 目前公立醫院收入來源主要包括政府財政投入、醫療服務收入和藥品加成收入三個方面。根據醫改“十二五”規劃,醫院取消藥品加成的損失,可通過增加政府投入、提高醫療服務價格、增設藥事服務費等做法,并主要通過醫保購買服務的方式進行補償。 在此框架下,各地的做法有所不同,北京市的改革思路是調整醫療服務價格,建立合理的醫藥價格形成機制;深圳市則提出增設藥事服務費,根據公立醫院前三年的平均藥事服務成本,測算每門診單元(包括初診、復診)、每住院日的平均藥事服務費,作為單列收費項目。同時,在總量控制的前提下,適當提高體現醫務人員技術勞務價值的診療服務價格,特別是手術費、診金和護理費標準。 針對公立醫院藥品零差率銷售,蕪湖采取的是“一升、一降、一增、一兜底”的補償思路。“一升”是指適當提升部分醫療技術服務收費標準;“一降”是指降低部分大型設備檢查的費用;“一增”即增設藥事服務費;“一兜底”是明確各項補助不足以彌補醫院取消藥品加成所減少的收入時,由財政負責兜底。 “不能這邊取消藥品加成,那邊提高醫療服務價格,老百姓更會指責你。”馬鞍山市市立醫療集團總院長何少峰認為。 馬鞍山市市立醫療集團2008年成立,由原市衛生局下屬的市人民醫院、市婦幼保健院等五家公立醫療機構組成。取消藥品加成收入以后,集團減少收入2000多萬元。 何少峰介紹說,該集團藥品器械采購管理中心與馬鞍山市醫藥有限公司(市立醫療集團持有50%股權)聯手,對于臨床利潤比較大的品種,通過醫藥公司進行二次談判,從而把藥價中的“水分”擠掉。借鑒上海“閔行模式”經驗,通過壓縮藥品供應鏈爭取一部分補償。 同時,政府對歷史債務、融資負債給予補助,剩余的損失則由集團自己消化一部分。“基本上問題不是太大,差不多有三四百萬元的損失。為醫改付出也是應該的。”何少峰說。 根治以藥養醫 可以預見,取消藥品加成將導致醫療機構收入減少,同時也會一定程度上觸動醫務人員、藥品流通企業或其他中介機構等群體的利益,衛生、社保、財政等部門之間的協調亦更具挑戰性。 在一些醫改研究人員看來,雖然取消藥品加成會有一定積極作用,但影響有限,不能徹底解決“以藥養醫”的種種弊端。他們主要的擔憂在于,這一做法不會改變二三級醫院購銷模式,難以從根本上切斷醫院、醫務人員的灰色利益鏈。 力主破除以藥養醫的衛生部,希望以此來促進醫藥費用不合理上漲,減少藥品濫用,同時遏制醫務人員接受商業賄賂風險。改革初衷甚好,但一些公立醫院院長并不看好改革的最終效果。 “你取消藥品加成了,我照樣開大處方。這跟開單提成拿回扣沒關系,這是兩條線。”一位不愿具名的公立醫院院長告訴記者。按照衛生部的部署,該醫院已于今年1月1日開始對醫院銷售的基本藥物全部實行零差價銷售。 上述醫院院長介紹現實情況:其一,基本藥物占醫院藥品銷售總額比例低,減少了名義上15%的加成,對減輕患者藥費負擔影響微乎其微。其二,醫生多開藥、開貴藥的動力機制仍在,不會改變目前醫生的大處方模式。取消15%加成,看似醫生不再有動力開高價藥,其實藥品批發商或醫藥代表仍然會通過藥品回扣等方式返還給醫生、醫院,這條隱蔽的利益輸送鏈條與是否取消藥品加成并無關聯。 為矯正統一加成15%帶來的問題,浙江寧波市等地區探索了“差別加價”做法,即視藥品價格區間不同,藥品加成率也不同,對價格低的藥品實行高加成,對價格高的藥實行低加成,試圖以此鼓勵醫生少開不必要的高價藥。不過,這種做法同樣不能從根本上斬斷醫生、醫院與藥品之間的利益輸送。 應當看到,取消藥品加成,意味著醫院藥品將按照采購價銷售,本質上仍然是政府部門對藥價的管制。 記者在一些實施“零加成”的地區調查發現,由于收入銳減以及內部分配機制僵硬,基層醫務人員工作積極性亦受到很大影響。同時,小部分價格低廉藥品已有停止生產、退出市場之勢。一個值得注意的現象是,同等療效下,價格更高的藥品似乎更受歡迎。基層取消藥品加成政策正面臨回扣、返利卷土重來的沖擊。 同時,大量非基藥通過各種渠道流入基層藥品市場,基層醫藥市場的整體用藥量實際并無太大變化。記者了解到,為了增加收入和滿足病人需求,許多村衛生室都在“違規”使用非基藥,村醫們稱之為“體外循環”。部分社區衛生服務中心人員甚至悄悄地開辦藥店。 據記者了解,藥品臨床促銷、返利等過去二三級醫院常有的不良現象已開始在基層蔓延。 厘清邊界 此次全國“兩會”期間,全國工商聯提交了一份關于取消藥品加成率管制政策的團體提案,提案建議政府取消藥品加成管制,允許醫療機構在國家規定的最高零售價以內自主采購藥品,政府動態調整最高零售價,集中精力搞好監管。 在具體起草提案的湖北省工商聯人士看來,醫療機構的采購導向恢復正常,并以低價購進藥品,在無回扣情況下,醫生不可能過度用藥。 在2009年醫改方案實施前,自主采購是各級基層醫療機構采購藥品的做法,沿用多年。醫療機構通過競爭、談判等方式逐步降低藥價,由于批零價差歸醫院所有,醫療機構自有動力采購質優價廉的藥品。 因此,專家建議,允許二三級公立醫院在最高零售價或是省級招標價格以內自主采購藥品,改革支付制度,探索按病種付費、按人頭付費、總額預付制等,充分調動醫院降低藥價、控制醫藥費用和合理用藥的積極性,賦予醫院剩余利潤分配權。 在計劃經濟年代,中國曾有著一段由“公家”包攬部分城市居民醫療費用的歷史。那時,政府決定醫療資源的分配,直接開辦醫療機構并對醫藥實行全面管制。但相對于日益上漲的醫療開支,財政投入捉襟見肘,醫療資源普遍短缺,“看病難”現象日益嚴重。 鑒于此,上世紀80年代初期,決策部門啟動了以放權讓利、調動醫療衛生部門積極性為核心的局部醫改,是為“不給錢就給政策”,鼓勵醫院自行創收,其目的是在政府財政投入有限的前提下,讓醫院自行解決醫療資源短缺問題。 在這一思路的推動下,醫院“創收”熱情高漲,同時,政府的財政投入比重相應降低。但弊端很快顯現,“看病難”并未解決的同時,“看病貴”卻又出現。 而在新醫改方案中,對于市場主導還是政府主導的爭議有了新的認識:一方面,由于公共衛生的外部性和醫療衛生服務高度的信息不對稱特征,故不能任由市場配置醫療資源,而需要政府的干預和投入,并最終降低衛生總費用中個人付費的比重;另一方面,和市場趨向的所有改革一樣,醫療衛生服務也應該趨于市場化,理順醫療機構價格信號,引入市場競爭,給各類醫療服務的提供者創造一個平等競爭的環境。 應該看到,此次新醫改是一個堅持公益性、重視區分政府和市場責任的總體構想。但在實踐中,有關政府和市場責任的邊界,需要進一步厘清。 在專家看來,政府的職責主要是彌補市場不足、矯正市場失靈。因此,在很大程度上,政府應多向醫療資源競爭薄弱的領域傾斜,比如人口稀少的農村地區、邊疆地區、山區和海島等。在大多數有可能存在競爭的地方和服務領域,則應該盡量推進“選擇與競爭”模式,讓市場機制切實發揮作用。 2011年2月,衛生部部長陳竺在作深化醫藥衛生體制改革形勢報告時也指出,要落實鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的政策,促進非公立醫療機構持續健康的發展,加快形成多元化辦醫格局。 | ||
