| 發布日期： 2011-03-17 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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作為江蘇省靖江市人民醫院黨委書記、院長,劉燦均最近有些困惑。“今年兩會期間提出,將優先建設發展縣級醫院,這對我們縣級醫院來說當然是好事。但現在政策還不清楚,配套的措施也還不完善,到底會怎么樣,我們還在觀望。” 3月3日,衛生部部長陳竺在兩會期間表示,對眾人關注的公立醫院改革,今年主要精力將放在縣級醫院的改革上,將其作為公立醫院改革的一個突破口。在3月7日國務院辦公廳印發的《2011年公立醫院改革試點工作安排》(以下簡稱《安排》 )中,也將優先建設發展縣級醫院作為一項重要內容。工作安排要求,政府在每個縣重點辦好一所縣級醫院。在前兩年工作基礎上,中央今年再支持300所以上縣級醫院(含中醫醫院)標準化建設。 隨后,衛生部黨組書記張茅指出,“縣醫院的改革關鍵不是管辦分開,而應該是醫藥分開。” 因為縣醫院改革“相對簡單”,它不像大城市公立醫院一樣,存在著復雜的多部門歸口管理問題,“縣一級的執行力比較強,只要縣委、縣政府認可就可以了。” 然而事實上,由于配套政策不完善,加上縣級醫院目前實際存在的生存和發展難題,讓這一突破口或許不會那么容易被突破。 藥品仍是主要收入來源 以縣級醫院為切入口,“切除”以藥養醫的醫療“痼疾”,這是衛生部的期待。但在劉燦均看來,要改變以藥養醫的局面,關鍵還是在于政府能夠多一點投入,作為保障。“要徹底改變以藥養醫,政府要承擔基本建設、醫療設備、公共衛生服務的費用,還要把人員的工資也解決了。否則醫院不用藥來養,誰來養?沒人養,醫院不是要倒了?不過這牽涉到全國性的政策問題,地方要做的話比較困難。” 劉燦均有他的苦衷。作為江蘇省重點發展的縣級醫院,靖江市人民醫院去年剛搬進位于濱江新城的新院址。新醫院總占地200畝,高樓聳立,病室潔凈,室外花木扶疏,停車場等設施一應俱全,床位數也由原先的400張增加到了800張。劉燦均告訴記者,為建造新院,醫院向銀行貸款5個億,就此背上了沉重的債務負擔。他算了一筆賬:每年銀行利息就要還3000萬元,醫院每年盈余1000多萬元,政府再補貼1000萬元,勉強能還銀行利息。至于本金何時還清,“遙遙無期”,劉燦均長嘆一聲。 今年1月,在政府主導下,靖江市成立了以人民醫院為核心的醫療集團,將市中醫院與鎮級醫院靖城醫院一并納入。“中醫院和靖城醫院將會搬進人民醫院的老院址辦公,原有的資產能置換出一億多,可用于新醫院的發展。但要接收隨這些醫院流動的人員也是個不小的負擔,現在整個醫療集團共有1200多名員工,養活這些人就不容易。”劉燦均說。 事實上,作為靖江這個蘇中地區縣級市的醫療重鎮,靖江市人民醫院有著不錯的經營業績。醫院一位科室主任告訴時代周報記者,之前的老院區400張床位,經常要住到將近500位病人,現在的800張床位還是不夠用,往往要容納900多名病人。“去年醫院的營業額達3.5億元,但盈余都用去還銀行貸款,醫院發展需要很多設施,還是沒錢買。”劉燦均也稱:“根據靖江市人民醫院的發展目標,會重點發展一些專科,加大人才和設備投入,但現在醫院要添點設備也很難,還得繼續貸款。” “醫院的大部分收入還是來自藥品。”上述科室主任告訴記者。“一個醫生,一天滿打滿算,最多能看70個病人,而普通掛號費才兩塊多,光靠診療服務費,醫生怎么活?我覺得檢查費可以不提高,但服務費實在太低了。” 提高診療服務費,降低醫院對藥品的依賴,一直被各界呼吁,“但說了這么多年,又不出政策,到底提多少,也沒見哪里真正去做。”劉燦均也表示。 從藥品中究竟賺取多少,在某種程度上成了考驗醫務人員是要收入還是要良知的兩難選擇。“我覺得我還是比較有良知的,如果是搶救必需藥物,哪怕沒有提成的,也一定要用。”上述科室主任說。 然而,靖江市季市鎮居民錢文榮告訴記者,靖江市人民醫院經常會發生醫患爭執,患者認為醫生開貴藥和不必要的藥。“花這么多錢造房子,當然得拼命開藥了。我有冠心病,但我只是到人民醫院做心電圖,買藥一般到藥房,做心超檢查干脆去上海。” 財政投入仍然欠缺? 實行基本藥物的零差率銷售,取消公立醫院15%的藥品加成,是衛生部近兩年著力推行的改變以藥養醫的途徑之一。據報載,截至去年底,全國已有26006個政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構實施了基本藥物制度,占總數的51%。 但“零差率”顯然尚未延伸至縣級醫院。據記者了解,在靖江市人民醫院,藥品加成并未取消。“像鄉鎮衛生院現在開始使用基本藥物,實行收支兩條線,收入與支出無需掛鉤,政府是有補貼的,至少會保障醫護人員的工資。而我們現在的補貼太少了,把藥這塊去掉,連醫院的水電費都交不出來。”上述科室主任告訴記者。 縣級醫院的生存與發展,在香港艾力彼醫院管理研究中心主任、醫院管理研究專家莊一強看來,確實面臨嚴峻挑戰。“三級醫院有豐富的優質醫療資源,而社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院實行收支兩條線以后,基本上由國家主導,生存與發展都沒有太大的問題。處于兩者擠壓中的縣級醫院,必須要完成轉型,否則新醫改的成功只能是一句空話。”莊一強稱。 曾對內地縣級醫院的生存和發展現狀進行過調研的莊一強告訴記者:“之所以切不斷以藥養醫,主要是涉及藥品損失的這一塊怎么來補償的問題。如果也像基層衛生院一樣實行收支兩條線,就需要政府全部把它背起來。舉個例子,一個縣醫院的收入大概在1個億左右,它的藥占比在50%,也就是5000萬元,乘以15%的批零差價,是750萬元,如果醫院把藥品這塊切掉,就需要政府把這750萬元補齊,現在各級財政沒有計劃來補貼這部分,這就是醫藥分家推了這么久還分不了的原因。” 但北京大學政府管理學院教授顧昕并不同意這種說法。“說政府財政投入不夠,這是胡說。就像餐館一樣,醫院提供服務,老百姓看病來付錢,照樣能運轉,干嗎非得財政給錢呢?問題的關鍵,在于要形成醫保機構與醫院之間正常的價格談判機制,這才是醫改的核心所在。” 在顧昕看來,醫保機構與醫院的價格談判之所以沒談順,“首先是因為醫保沒占付費的大頭。今年衛生部提出,政策范圍內報銷比例要達到70%,說白了就是醫保要占大頭。占了大頭就會有比較強的談判能力。其次是醫保機構具有區域壟斷性,你不能隨便換。但這兩個還不是最主要的原因,最主要的原因在于,醫療服務的定價權在物價局手里。本來應該是雙方談判定的價格,卻有第三方來插手。物價局管著4000多種基本醫療服務和藥物的定價,而除了一些新增的醫療服務項目外,過去已有的項目全都定得太低。醫院行醫賺不到錢,就是因為醫療服務定價太低造成的,這與政府投入多少根本沒關系。” 而取消公立醫院藥品加價的規定,在顧昕看來也很荒謬。“物價局給藥品都定了最高零售價,卻又規定醫院只能加價15%來賣,那醫院肯定就進貴的藥了。”他給記者舉了個例子:蘆筍片的最高零售價規定213元,如果同一家藥廠的同一種藥物有兩個供貨渠道,30元的和185.88元的,公立醫院無一例外,全進185.88元的,從中它能賺取15%的差價,27.12元。“但如果你只定個最高零售價,213元,不管醫院加成多少賣,那醫院肯定去進30元的了。就算它翻四倍賣,也不過120元,醫院從中賺的也多了,老百姓也得益了。醫院到此為止確實沒解除以藥養醫,但那又怎樣?價格下來就行了。再讓醫保機構和醫院直接進行價格談判,就更便宜了。這樣,醫院就真的會集中采購了,從藥廠直接進藥,流通環節太多自然就沒了。”
神木模式很難拷貝 覆蓋眾多人口的縣級醫院的改革,究竟該取道何種途徑,政府究竟在其中扮演何種角色,陜西神木和廣東高州提供了兩種不同的樣板。而在兩種模式中,政府顯然都未如一些縣級醫院所愿,直接往醫院“砸錢”。 “簡單地說,神木模式是政府從財政拿錢補貼需方,讓醫院進行效率的運營。政府提供近似全民醫療、報銷比例較高的醫療模式,病人看病自己掏的錢比較少,政府掏的錢比較多,到醫院看病的人就多了,醫生水平和收入也高了,這樣病人和醫生都高興。神木模式能不能推廣,主要取決于縣政府的財力和有沒有為老百姓分擔的態度。”莊一強認為。 事實上,作為一個在短短幾年內迅速富裕起來的地區,神木縣政府確有充裕的可自由支配的財力,對醫保進行較高的補貼。神木縣城鄉居民醫保的人均籌資水平和政府補貼水平達到400元上下,使神木民眾在縣內住院費用實際補償率達到85%左右。 然而,在顧昕看來,醫保籌資水平高,只是神木模式的一個側面,另一個非常關鍵的原因是當地形成了一種以民營為主體、充分競爭的醫療服務市場化格局,導致當地的醫療費用較低。“神木模式在其他地區的可復制性受制于兩個因素:一是當地的經濟發展水平及相應的財政支付能力,二是當地的醫療服務市場格局及相應的醫療費用水平。” 與考驗政府財力的神木相比,在高州模式中,政府更多的是“無為而治”,“它的重點在于政府愿不愿意放權。”莊一強說。 走低價路線的廣東高州市人民醫院,被視為“讓患者看得起病”的典型,其藥物收入的比例只占全院收入的30%多。“高州的模式是政府沒有給錢,但是政府完全去行政化,不再干涉醫院的行政權、人事權和財權,完全放手讓院長一人決定醫院的事務,雖是公立醫院,但有點像完全按照私立的模式去運營。并且醫院大膽創新,做一些原本縣醫院不敢做的手術,像心臟手術,而且它的價格是省人民醫院的一半或者三分之二左右,這樣病人就多了,醫院收入也多。”莊一強解釋。 “神木模式我們顯然很難拷貝,因為政府可能也沒那么多可自由支配的財力,而且它是投向醫保的,并不能減輕醫院的沉重債務負擔。高州模式其實是一個比較好的方法,但醫生誰愿意呢?如果這樣做,醫生就很苦很苦,工作量可能要翻番,但報酬卻不會同步增長。”前述靖江市人民醫院的科室主任告訴記者。 機制改革取道理事會制度 在縣級醫院改革之外,在體制機制綜合改革等難點問題上取得突破,也是公立醫院改革今年的重點。《安排》中,針對公立醫院改革中的管辦分開、政事分開等管理體制和治理機制問題,給出了相對明確的實施方案。 《安排》指出,深化公立醫院管理體制改革首先是推進管辦分開。醫療服務的監管職能,在公立醫院試點指導意見中已經明確,由衛生行政部門承擔。而政府的辦醫體制究竟如何實現,在此次《安排》中給出了進一步說明:采取設立專門管理機構等多種形式確定政府辦醫機構,由其履行政府舉辦公立醫院的職能,負責公立醫院的資產管理、財務監管、績效考核和醫院主要負責人的任用。 此外,《安排》還明確,要探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構。事實上,理事會能真正行使職權是這個治理機制正常運行的關鍵所在。 在顧昕看來,管辦分開是理事會制度運行的前提,“管辦如果沒分開,理事會制度是瞎掰。” 在此次《安排》中,對公立醫院理事會成員,明確應包括政府有關部門代表、政府辦醫機構代表、醫院職工代表、服務對象代表、專家學者等。對公立醫院所有者與管理者的責權,《安排》中也作了劃分,公立醫院的功能定位、發展規劃、重大投資、院長及醫院管理層薪酬制定等權力由政府辦醫機構或理事會行使。而公立醫院將享有獨立法人的地位和經營管理自主權,其經營管理責任得到強化,并按照國家有關規定管理人員聘用和內部收入分配。 此外,文件還明確,公立醫院院長的任用制度將進行改革,將探索公開招聘院長的方式,突出專業化管理能力。而且,為強化成本核算與控制等財務管理制度,公立醫院還將探索建立公立醫院總會計師制度,實施內部和外部的審計制度。 “總之,公立醫院要成為真正意義上的法人,進行戰略管理,制定決策,改變行政化體系下的沒人負責的局面。”顧昕說。(王玨磊)
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