| 發布日期： 2012-12-10 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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人力資源和社會保障部、財政部、衛生部近日聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》,決定用兩年左右的時間,在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作,以控制醫療費用的過快增長。專家指出,醫保控費應以保證醫療質量為前提,總額預算辦法可進行分配創新,建立“大預算單位”來鼓勵各醫療機構聯系協調,優化資源配置。 醫保基金“吃緊”吹響控費“號角” 由于近年來我國醫保覆蓋面擴大,醫保費用增長過快問題逐步凸顯,一些地方醫保基金金額日益“吃緊”。 中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南介紹,在我國三大醫療保障制度中,最主要的城鎮職工基本醫療保險分為個人賬戶和統籌賬戶,“現在‘吃緊’的主要是統籌賬戶,個人賬戶還是有盈余”。 在此背景下,三部委聯合出臺醫保總額控制意見,所謂醫保付費總額控制,指的是醫保經辦機構依據歷史數據和基金收入狀況,確定基金支出總額,同時將指標分解到醫保定點醫院,在以收定支、收支平衡、略有結余的原則下,“結余留用、超支分擔”。 復旦大學社保研究中心研究員封進認為,總額控制在國際上被認為可約束以藥養醫、過度醫療等行為。“以往醫院和醫保結算費用是后付制,醫生主導費用有牟利沖動,是當下過度診療的主要原因。”封進指出,醫保覆蓋后,患者因為能報銷,也就會更多地去看病,這些原因都會導致醫保費用支出不合理增長,給醫保基金帶來風險。 “醫保基金管理的趨勢就是定額管理。”平安集團旗下平安養老保險公司政府業務項目經理吳波認為,按照總額、病種、人頭的管控模式結合,能夠一定程度緩解醫生濫用藥物,過度醫療等亂象。例如,按照某地醫療費用平均標準,某醫療機構一名病患住院花費四千元左右,其一年收治一萬名病患,住院這項費用的總額控制就是四千萬元,超出部分就是醫院墊錢支付,不再由醫保基金覆蓋。 醫保控費將不以降低醫療質量為前提 浙江大學醫學院附屬第一醫院一位呼吸科醫生告訴記者,“我多開了哪怕一盒藥,醫院的電腦系統就會彈出禁止的提示。”該醫生表示,目前醫保局規定開出的藥費不能超過病人看病總額的40%,費用控制較以往有所收緊,而醫生擔心過于控制藥費、診療費等對于病人的醫療質量會有影響。 專家通過調研發現,由于每家機構一年的醫保總額指標是一定的,到年底時上海部分醫院就會出現因為超支而不收治重病患者等現象。 某地方醫保中心工作人員表示,對于醫保控費可能產生的消極影響,主管部門也制定了應對措施。根據意見,針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為,主管部門會加強對定點醫療機構醫療行為的監管。該工作人員指出,將次均費用、復診率、住院率、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等納入考核指標體系,就是為了控費同時保障醫療質量。 還需創新預算單位優化配置 專家建議,總額預算的控制方法還須進行“二次創新”。對于意見中提出的“將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構”,專家建議,可以建立更大的預算單位來分攤超支費用。 蔡江南表示,可以創新辦法,聯合各級醫院形成大的預算單位,鼓勵三級醫院聯系二級醫院、一級醫院實現預算總額的協調配置。大預算單位使各家醫院協調分配醫療資源,病情比較輕的病患可以協調到基層醫院治療,緩解大醫院醫保總額控制的壓力,進行二次分配。 今年8月,國家發展改革委等六部委出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,要求把大病醫保納入醫保范圍。封進指出,基本醫保總額控制的結余資金可以幫助推進大病醫保制度的建立。一些地方已經在嘗試新的模式,如政府部門放開一些權力空間給專業保險公司,政府起到制定規則、實施精算等職能,保險公司作為經辦方,起到監督作用,促進市場競爭,提高醫保的效率和質量。 專家指出,醫保資金管理不應該辦成銀行,只有控制資金進出,保證收大于支的“錢袋子”功能,而應形成積極的監管機制,分析實際數據,監控不合理支出,有效配置醫療資源。
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