| 發布日期： 2013-11-14 | 小 | 中 | 大 | 【關閉窗口】 |
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國務院3月下發的《國務院機構改革和職能轉變方案》指出,將減少部門職責交叉和分散,最大限度地整合分散在國務院不同部門相同或相似的職責,理順部門職責關系,城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下分別簡稱職工醫保、居民醫保、新農合)的職責等,分別整合由一個部門承擔。 但8個月過去了,“整合由一個部門承擔”至今沒敲定,長期從事相關研究、現任衛生部衛生發展研究中心研究員、衛生財政與績效研究室主任應亞珍接受《第一財經日報》專訪時表示,三種醫保制度完全并軌仍有客觀障礙,可分步進行,首先實現居民醫保與新農合的統籌管理。 居民醫保與新農合合并 目前,中國已經形成了以職工醫保、居民醫保、新農合為主的覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度。 其中,職工醫保從1994年下半年啟動的“兩江試點”,到1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,運行時間超過15年;新農合從2003年至今走過了快速發展的10年;2007年啟動的居民醫保運行時間相對較短,但總體參保(參合)率已超過90%,相關政策制度也漸趨成熟。 “整合醫保管理體制,已經具備了一定條件。從起初的制度設計來說,職工醫保和居民醫保由社保部門管理經辦,新農合由衛生部門管理經辦。運行至今,已經在管理經辦效率、醫療機構與醫保部門結算、人員重復參保等問題上顯示出弊端。特別是城鄉統籌、實現城鄉居民醫保受益公平性的大環境,對醫保管理體制改革提出了新要求。”應亞珍對本報表示。 應亞珍解釋,現行的三種醫療保險制度中,居民醫保與新農合有很多相同之處,最具融合的基礎。兩者的自愿參保(參合)、籌資標準、籌資主體等籌資政策基本一致,覆蓋人群的經濟能力、現有保障受益水平也相差不大,兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。 目前已有不少地區,如浙江嘉興、寧波部分縣市、江蘇常熟、鎮江部分縣市、山西襄汾、安徽省合肥、蕪湖、阜陽的部分縣市都實現了居民醫保與新農合之間的并軌管理,基金互通。 應亞珍表示,城鎮職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大,特別是籌資水平相差5~7倍左右,保障受益的差距還客觀存在。所以,全國還鮮見把三種醫保制度完全并軌的實踐,即使有少數地區把三種制度整合在一個部門管理經辦,也沒有一個地方實現基金互通、補償政策統一。 “綜合考量,在全國層面說,首先實現居民醫保與新農合的統籌管理,既具備現實條件,又能在一定程度上解決問題,也能真正實現這兩種保險制度覆蓋人群的城鄉統籌。”應亞珍表示。 據消息人士透露,目前職工保險以及經辦單位仍留在人保部。福建三明市剛完成此項改革,成立了獨立的“醫療保障基金管理中心”,作為政府的直屬事業單位。與原相關部門協商制定各類醫保補償報銷政策,統一醫保定點機構,統一對醫療機構的管控指標,統一與醫療機構結算醫保資金,統一定點醫療機構藥品、耗材、設備采購等。 醫保與醫療服務并行 新農合早在2008年就實現了全覆蓋,且是現有三種醫保中參保人數最多的,2012年參合8.05億人,籌資水平與職工醫保的籌資水平相差7倍,但報銷水平達55%,與職工醫保相差不到10個百分點。 應亞珍介紹,新農合基金運行效率很高,有限的資金最大限度地發揮了維護參合農民健康的作用,而且實現了省級范圍內補償報銷方案的大致統一;80%以上的地區實現了省內即時結報,大大方便了病人,還堵住了騙保漏洞;各項支付方式改革快速推進,有效控制了醫療費用增長。 隨著籌資水平的逐步提高,新農合還采用了按人群、按疾病的分類管理、逐漸在門診統籌、慢病特殊病、重大疾病等補償報銷政策方面實現突破。同時隨著基層綜合醫改的推進,部分地區構建了集醫療服務、公共衛生服務、新農合為一體的信息化平臺,實現了健康檔案管理動態化、醫保補償報銷實時化,以及醫療服務監管精細化。 “統籌管理新農合與醫療服務提供,在醫保補償政策制定、定點醫療機構監管等環節遵循醫療服務特有的內在規律和特性,是提升新農合基金運行效率的基礎條件和根本保證。”應亞珍表示。 除此之外,統籌醫保管理和醫療服務,可以更好地發揮醫保在醫改和醫療服務管理中的作用。 目前,基層基本藥物制度改革中,“一般診療費”是重要的補償渠道,一般診療費的80%~90%由新農合納入報銷范圍。縣級公立醫院改革中,通過新農合支付方式改革,制定科學合理的支付標準,彌補了部分地方財政補助不足、醫療服務項目價格調整不到位等欠缺,保障了公立醫院正常經濟運行,但如果新農合在其他部門管理,協調難、協調成本高的問題勢必難以避免。 另外,隨著公立醫院改革進一步推向城市醫院,考慮到城市醫院受居民醫保和職工醫保的影響更大,要發揮醫保支付方式對公立醫院改革的支撐作用,減少協調成本,除居民醫保與醫療服務要實現統籌管理外,要加快創造條件,盡早實現職工醫保與醫療服務的統籌管理。待管理條件成熟,最終實現醫保、醫療和公共衛生服務的統籌管理,實現健康管理一體化、系統化。 “統籌醫保管理和醫療服務管理,才能確保衛生計生部門有效行使對醫療服務行為、質量和費用管理的職責。醫保基金是管理醫院的重要經濟杠桿,失去這一手段,僅靠單一的行政手段,對醫院服務行為、質量等監管的有效性就會打折扣。”應亞珍表示。 應亞珍舉例稱,2010年,一個直轄市將新農合和居民醫保(合稱城鄉居民合作醫療保險)移交人社部門后,出現了以下結果: 一是住院實際補償比降低,門診統籌回歸家庭賬戶,統籌力度下降,基金使用效率下降。 二是醫保管理與醫療機構間的利益沖突激化。醫保管理的目標設定在基金平衡,存在對醫院服務量核定不足,導致結付總額過低。在此情況下,醫院面對前來就醫的病人,不收治有悖辦醫責任,收治了可能賠本。此外,醫院為了維持運行,只能采用拖欠藥品款等行為,埋下財務隱患。 | ||
